[서식 1]

	접수번호	2024 – 하반기 문화교육 –

수  강  신  청  서

과 목 명

수강여부

있음 / 없음

이    름

생년월일

만 나이

주    소

영암군

학    교

초등학교       학년

성별

남 / 여

연 락 처

010 -        -        (부 / 모)

개인정보 및 초상권 수집․이용 동의서

영암군청소년수련관은 교육 프로그램 수강 신청과 관련하여 아래와 같이 『개인정보보호법』에 따라

개인정보 및 초상권을 수집·이용하고자 합니다. 내용을 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

‣  개인정보 수집 및 이용 내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
성명, 생년월일 주소, 학교, 연락처 등	교육 프로그램 접수 및 운영 관리 교육 홍보문자 발송, 기타 교육 접수 관련 연락	5년
초상 촬영	청소년수련관 SNS 업로드 및 리플렛, 달력 제작 등에 자료로 활용

☞  위와 같이 개인정보 등을 수집·이용하는데 동의하십니까? ( 예 [   ] 아니오 [   ] )

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의가 없을 경우

교육 프로그램 이용이 제한될 수 있음을 알려드립니다.

본인은 영암군청소년수련관에서 실시하는 프로그램을 수강하고자 신청서를 제출합니다.

2024년     월     일

신청인 :           (서명) 관계 : (    )

영암군청소년수련관 귀하

절     취     선

하반기 문화교육 수강 접수증

2024 – 하반기 문화교육 -

과목명
개강일	2024년 9월 15일 화요일 시 분
신청자		문의전화	470 - 6774

2024년     월     일

영 암 군 청 소 년 수 련 관 장