상담 의뢰서(기관용)

의뢰처	*기 관 명		*담 당 자
	주 소		*사무실(tel)
			핸 드 폰
대상자 기 초 정 보	*성 명		성 별
	생년월일		나 이
	집 주 소		보호자 연락처
			*핸 드 폰
	학 교		학 년
	경제적 수준	상 중 하	관련사항		기초생활수급자( )
	이전상담 및 서비스 경험	유 무	시 기		년 월 일 ~ 년 월 일
		종류:	어 디 서
	가 족	성명	관계	나이	학력	직업	건강 상태	비고
대상자 상 세 정 보	인지적측면	지능	최우수, 우수, 평균상, 평균, 평균하, 경계선, 지체
		이해, 판단, 어휘능력 등
	학업성취
	행동적
	심리·정서적
	사회적
	자원 (지지체계)
	기 타
*의 뢰 사 유
필요로 하는 지원
상기 인을 귀 기관에서 추진하고 있는 청소년동반자 프로그램 대상자로 의뢰합니다. 년 월 일 *의뢰자 : (서명) *보호자동의 ( 유 / 무 )

※ *(별표)는 기본 기재사항이며, 전화접수 가능 ☎ 470-1004