제1기 영암 군민 아카데미(1년차과정) 입학지원서

접수번호

증명사진 (필히 첨부)	신청인	성 명			주민등록 번 호
		도로명주 소				최종 학력
		연락처	자 택			세대주 성 명
			H․P
하 는 일		□단체회원 □이장 □자영업 □기타 (소속 단체명 : )
본인은 확고한 국가관과 사명감으로 『제1기 영암 군민 아카데미 (1년차 과정)』교육생이 되고자 위와 같이 지원서를 제출합니다. 위 기재사항이 허위사실로 판명될 때에는 어떠한 처분에도 이의를 제기하지 아니할 것이며, 입학 후 성실히 출석할 것을 서약합니다. 2023년 1월 일 지원(서약)자 (인)
영암군 종합사회복지관장 귀하								2023..1.1현재 주민등록확인

※ 뒷면 개인정보수집․이용 동의서 기재

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2023년   1 월     일

본      인 :                    (서명 또는 인)

법정대리인 :                    (서명 또는 인)

영암군종합사회복지관