2022년 한의약건강증진사업 참여 신청서 [갱년기 한방애(韓方愛)극복! 건강교실]
▮ 서비스 참여 및 개인정보 처리 동의서 영암군보건소에서는 한의약건강증진사업을 제공하여 건강위험요인과 건강문제 관리에 대한 동기를 부여하여 자가건강관리능력을 증진시키고자 합니다. 한의약건강증진사업은 대상자에 건강상태에 따라 보건소 내외의 서비스가 이뤄질 것입니다. 간단한 건강검사 후 맞춤형 교육 및 상담과 프로그램이 이뤄지고 필요한 경우 지역 내 보건·복지 서비스 연계를 제공받으실 수 있습니다. 참여하시게 되면 금전적인 대가는 없으며 도중에 그만두고 싶다면 언제든지 중단하실 수 있습니다. 이에 관한 문의사항은 담당자나 영암군보건소로 연락주시면 됩니다. 본 서비스를 통하여 수집된 귀하의 건강 정보는 서비스 제공 및 국가 통계자료로만 사용되며 다른 목적으로는 절대 사용되지 않을 것입니다.
□ 본인은 한의약건강증진 대상자로 등록하는 것에 동의하고, 개인정보의 수집･이용･제공, 민감 정보 및 고유식별 정보의 처리에 관한 사항에 대하여 충분히 이해하였으며, 「개인정보보호법」에 따라 본인의 개인 정보 처리(수집･이용, 제공 등)를 아래와 같이 동의합니다.
신청인	성 명			주민등록번호
	주 소			핸 드 폰
	신청이유
□ 개인정보 수집·이용 동의 □ 개인정보 제3자 제공 동의 □ 민감정보 수집·이용 동의 - 지역보건의료업무의 전자화에 관한 사무 처리를 목적으로 지역보건법 시행령 제24조에 따라 고유식별정보(주민등록번호)를 수집하고 있습니다.
위와 같이 영암군 보건소에서 실시하는 2022년 한의약건강증진사업 「갱년기한방애(韓方愛)건강교실」 참여를 신청합니다.
			2022년 월 일
			신청인		(서명)
			관 계		□ 본인 □법정대리인
영암군보건소장 귀하
<신청문의> 영암군보건소 건강증진팀(한의약 건강증진) ☏ 061)470-6556,6666

▮ 개인정보 동의획득 상세

1. 개인정보의 수집·이용에 대한 동의

[개인정보의 수집·이용 목적]

보건소는 다음과 같은 이유로 개인정보를 수집합니다.

가. 한의약건강증진사업 대상자의 건강증진을 위한 대상자관리, 건강상담 및 교육, 보건복지 서비스 연계 등 건강관리서비스 제공

나. 사업 효과 평가 및 정책 방향 연구의 통계자료로 활용

[수집하는 개인정보의 항목]

가. 인적사항：이름, 주민등록번호, 주소, 휴대폰 번호, 이메일

나. 건강정보：사업별 조사기록, 서비스 제공 기록

※ 귀하는 개인정보의 수집·이용에 대한 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하시지 않을 경우에는 건강관리서비스 제공이 중지될 수 있습니다.

[개인정보 보유기간]

가. 수집·이용 동의일로부터 개인정보의 수집·이용목적을 달성할 때까지

※ 제공되는 서비스의 종류에  따라 서비스 제공일에 차이가 있어, 보유기간을 별도로 명시하지 않음

나. 다만, 수집 및 이용 목적이 달성된 경우에도 다른 법령 등에 의하여 보관의 필요성이 있는 경우에는 개인정보를 보유할 수 있음

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?	□ 동의함   □ 동의하지 않음

2. 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의

가. 지역사회 통합건강증진사업 대상자의 건강증진 및 삶의 질 향상을 위해 영암군보건소에서는 지역 내 보건복지서비스를 연계하고 있습니다. 이를 위해 영암군보건소가 수집한 개인정보는 아래의 내용에 따라 다른 기관에 제공하게 됩니다.

1. 정보의 제공 범위：이름, 전화번호, 기타 필요하다고 인정되는 개인정보

2. 정보의 제공 대상：기타 서비스 연계 해당 기관

3. 정보의 이용목적：타 기관의 보건·복지 서비스 연계

4. 정보의 보유 및 이용기간：지역사회 통합 건강증진사업 대상자 등록관리 기간

나. 지역사회 통합건강증진사업의 효과 평가 및 정책 방향 연구의 통계자료로 활용하기 위하여 영암군보건소는 보건복지부 및 한국건강증진개발원, 질병관리본부, 국립재활원, 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원등에 아래의 내용에 따라 개인정보를 제공하게 됩니다.

1. 정보의 제공 범위：연구 필요성이 인정되는 개인정보

2. 정보의 이용목적：사업의 효과 평가 및 정책 방향 연구

3. 정보의 보유 및 이용기간：해당 연구의 진행기간

다. 전자정보의 관리：개인정보에 대한 전자화 정보 관리는 지역보건법 제30조의 4에 의해 ‘사회보장정보원’에서 대행 관리합니다.

※ 귀하는 개인정보의 수집·이용에 대한 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하시지 않을 경우에는 건강관리서비스 제공이 중지될 수 있습니다.

개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까?    □ 동의함   □ 동의하지 않음

3. 민감정보의 수집·이용 동의

영암군보건소는 수집한 개인의 건강정보는 민감정보로서 아래의 목적에 필요한 용도 이외로는 사용되지 않으며 이용 목적이 변경될 시에는 사전 동의를 구할 것입니다.

[민감정보의 수집·이용 목적]

□ 생애주기별 건강증진서비스 질 관리

□ 보건·복지서비스 연계

□ 사업 효과 평가 및 정책 방향 연구 통계 생성

[수집하는 민감정보의 항목]

□ 건강정보：사업별 건강조사기록, 서비스 제공 기록

※ 귀하는 민감정보의 수집·이용에 대한 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하시지 않을 경우에는 건강관리서비스 제공이 중지될 수 있습니다.

민감정보의 수집·이용에 동의하십니까?    □ 동의함   □ 동의하지 않음