붙임 1)

(접수번호 :      )

임신 체험복 대여신청서

임신부	성 명		생년월일
	연락처(HP)		임신주수
	주 소
배우자	성 명		생년월일
	연락처(HP)
	주 소
대여일		. .	반납예정일	. .
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[수집하는 개인정보의 항목] “아빠도 임신했다” 임신부 체험프로그램과 관련하여 신청 등록 접수시 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다. - 임신부 및 배우자의 이름, 자택주소, 연락처, 등 [개인정보 수집․이용 목적] 영암군보건소는 다음 사항에 대한 목적으로 개인정보를 수집합니다. - “아빠도 임신했다” 임신부 체험프로그램 대여물품 관리 및 프로그램 수기 관리 [개인정보 보유 및 이용기간] “아빠도 임신했다” 임신부 체험프로그램 물품 대여 시점부터 5년 다만, 보유 및 이용기간이 완료된 경우에도 다른 법령 등에 의하여 보관의 필요성이 있는 경우에 보유할 수 있음					[ ]
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본인은 개인정보 활용 및 유의사항에 대하여 접수기관으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 “아빠도 임신했다” 임신부 체험프로그램을 신청합니다. 2021년 월 일 신청자 성명 : (서명 또는 인) 임신부와의 관계 :