붙임1		신청서 서식

코로나19 임신부 건강관리비 신청서
임신부	이 름			생년월일
	주민등록상 주소
	출산 예정일			연락처(휴대폰)
	송금받을 은행			통장 계좌번호
※ 임신부가 직접 신청시 아래 ‘신청인’ 관련 칸은 작성할 필요없음
신청인	이 름			생년월일
	연락처(휴대폰)			임신부와의 관계
개인정보 수집 및 활용(필수사항)						확인
1. 수집 및 이용에 관한 사항 - 「보조금 관리에 관한 법률」 제26조의3에 따라 코로나19 임신부 건강관리비 지원 대상자의 선정 및 확인 등을 위하여 개인정보를 활용합니다. - 활용할 개인정보 : 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 임신부 확인을 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보‧가족관계등록전산정보 등에 대하여 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회합니다. - 개인정보 보유 및 파기 : 「보조금 관리에 관한 법률」 제26조의5에 따라 5년간 보유하고 (보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기합니다.						[ ]
2. 개인정보 처리 위탁에 관한 사항 - 위탁받는 자 : 전라남도, 시군, 은행 등 금융기관, 국민건강보험공단 - 위탁목적 : 코로나19 임신부 건강관리비 신청 및 대상자 여부 확인 - 위탁할 개인정보 범위 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 출산예정일, 은행, 계좌번호 - 위탁받은 자의 개인정보 보유‧이용 기간 : 대상자 조회 후 5년
유 의 사 항(필수사항)						확인
1. 「보조금 관리에 관한 법률」에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 코로나19 임신부 건강관리비를 받거나 타인으로 하여금 받게 한 경우, 지급 사유가 소멸했을 경우 등에는 그 비용의 전부 또는 일부를 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.						[ ]
2. 코로나19 임신부 건강관리비 지원여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 코로나19 임신부 건강관리비 지급정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다.
3. 코로나19 임신부 건강관리비 신청을 위해 작성‧제출하신 서류는 반환되지 않습니다.
4. 정부에서 지급하는 아동특별 돌봄지원금(미취학아동 정부지원금) 등 긴급재난지원금과 중복 신청‧수령시 환수에 대하여 이의를 제기하지 않겠습니다.
본인(대리 신청인 포함)은 개인정보 활용 및 유의사항에 대하여 접수기관으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 「코로나19 임신부 건강관리비」를 신청합니다. 2020년 10월 일 신청인(임신부 또는 배우자) 성명 : (서명 또는 인) 영암군수 귀하
구 비 서 류		주민등록초본(임신부 거주지 확인용) 임신확인서(모자수첩, 기타 임신부임을 확인할 수 있는 서류) 통장 사본(임신부 명의) * 신청인이 배우자인 경우, 가족관계증명서 또는 혼인관계증명서 추가 제출