(초등)학력인정 문해교육 프로그램 입학원서
접수번호 : 접수날짜 : 년 월 일
< 사진 >	성 명					성별
	주민등록번호
	주 소
	전화번호		(자택) (핸드폰)
가족 사항	성명			관계	연락처
학습자 학습 수준
학습경험		□없다. □있다. • 3개월 ( ) • 6개월( ) • 1년 이상( ) • 초등학교 ( )학년 중퇴 • 중단사유 ( )
현재 한글수준		□전혀 모른다. <받침 없는 글자> □읽을 수 있다. □읽고 쓸 수 있다. <받침 있는 글자> □읽을 수 있다. □읽고 쓸 수 있다. □버스번호를 보고 혼자 다닐 수 있다. □상품 설명서를 읽는다. □전화를 받고 전화번호를 메모할 수 있다. □전화를 받고 약속장소와 시간을 메모할 수 있다. □숫자를 쓸 수 있다. □더하기, 빼기, 곱하기, 나누기를 할 수 있다. □이름을 한자로 쓸 수 있다. □영어 알파벳을 읽고 쓸 수 있다.
2019 년 월 일 신청인 (서명) 영암군수 귀하

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년      월      일

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