[붙임 1] 배움틈 신청서

2019년 동네방네 배움틈 신청서
지 역			접수번호
시 설 명			대 표 자
시설주소
시 설 공유형태	□ 상시공유
	□ 선택공유 / 선택공유일시 :
시설유형	□ 공공기관 시설 □ 대학 시설 □ 민간도서관 시설 □ 민간평생교육기관 시설 □ 일반시설(※사무실, 학원, 카페 등) □ 기타( )		사용용도 ※ 중복체크가능		□ 다목적실 □ 회의실 및 세미나실 □ 연습실 □ 작업실 □ 공연장 □ 기타( )
시설현황	수용인원 : 명 의자 : 개 책상(테이블) : 개 컴퓨터 : 대 노트북 : 대 빔프로젝트 여부 : 마이크(유·무선) 여부 :			냉·난방 여부 : 칠판(화이트보드) : 개 건물층수 : 층 엘리베이터 유무 : 기타시설 :
신 청 자 인적사항	성 명		생년월일
	전화번호	(061) / 휴대폰 : 010-
	E-mail
2019년 동네방네 배움틈 신청서를 붙임과 같이 제출하며 이 사업 수행 기관으로 선정될 경우 관련 법령 및 전라남도평생교육진흥원에서 정한 제반 사항 등을 준수해 사업의 목적과 취지에 부합하도록 성실하게 운영하겠습니다. 2019년 월 일 신청자 : (서명 또는 인) 전라남도평생교육진흥원장 귀하

※ 첨부서류 : 시설사진(원본파일 별도송부) 및 시설증빙서류(사업자등록증, 고유번호증 등)

[첨부서류] 동네방네 배움틈 사진

공간 사진 (외부)	개(간판 등 이용자가 찾아가기에 편리하도록 시설 외부 사진 첨부)
공간 사진 (내부)	(시설 내부 사진 첨부)

※ 온라인, 오프라인 배움틈 홍보를 위해 원본파일은 별도 송부 바랍니다.

[붙임 2] 틈새학습 신청서

2019년 동네방네 배움틈 – 틈새학습 신청서
지역			접수번호
시설 정보	시 설 명		시설유형
	주 소
프로 그램 정보	교 육 명
	교육대상		인 원
	교육일시		교육회차	총 회 일반강의 : 회 교육기부 : 회
	교육내용	·
강사 정보	강 사 명		연 락 처
	주요경력	· ·
신청자 정 보	성 명		연 락 처
	신청사유	·
붙임 : 1. 틈새학습 운영 계획서 1부. 2. 강사이력서 1부. 3. 개인정보동의서 각 1부 . 2019년 틈새학습 프로그램 운영 지원을 받고자 본 신청서를 제출합니다. 2019년 월 일 신청자 : (서명 또는 인) 전라남도평생교육진흥원장 귀하

2019년 동네방네 배움틈 – 틈새학습 운영 계획서
교 육 명					교육장소
교육기간					강 사 명
교육일시					총 회 차
학 습 자		대상 :			인 원
		모집방안 : ※ 학습자 모집 완료 시 명단 별도 제출
학습목표		· ·
교육내용		· ·
세부교육계획	구분	날짜	시 간	강사명		교 육 내 용		비고
	1	5/3(목)	14:00~16:00	홍길동				교육기부
	2
	3
	4
	5
	6
	7
	8
	…
기대효과		· ·

※ 교육 계획 중 12시간 강연료 지원, 4시간 이상 교육(재능) 기부 필수

※ 세부 교육 계획 별첨 가능

2019년 동네방네 배움틈 – 틈새학습 강사 이력서
지 역						(사진첨부)
교 육 명
성 명
연 락 처	(휴대폰) (E-mail)
현 주 소
계좌번호
학력사항	기간		학교명		전공			학위
경력사항 (※관련경력)	기간		출강기관		강좌명
자격사항 (※관련자격증)	자격증명	발급년월일		발급번호			발급기관

[개인정보 수집 · 이용 동의서]

① 수집 ․ 이용 목적 : 동네방네 배움틈 – 틈새학습 강사비 지급

② 수집항목 : 성명, 생년월일, 휴대폰, E-mail, 경력사항(학력, 강의경력, 자격증 등)

③ 보유 ․ 이용 기간 : 지정일로부터 5년(법인세법 제116조)

④ 동의 거부 권리 안내 : 위의 개인정보 수집·이용 동의에 거부할 권리가 있으나, 동의하지 않을 경우에는 동네방네 배움틈 – 틈새학습 운영 지원(강사비 지급)에 차질이 있을 수 있습니다.

개인정보 수집·이용과 관련한 상기 사항에 대하여 동의하십니까?

동의함 ■       동의하지 않음□

강 사  성명             (서명 또는 인)

※ 관련 경력 및 자격증 사본 제출