【붙임 1】 참가 신청서

2024 영암군 YES!(영암에듀셀프) 아카데미 신청서 < 초등 자기주도학습캠프 >
학생 명 (연락처)	( 010 - - )	보호자 명 (연락처)		( 010 - - )
소속	초등학교 학년 반
방과 후 및 사교육 현황( 주요 과목 )
※ 현재 등록되어 있거나 2학기에 수강했던 방과 후, 사교육 현황을 기록해 주세요. 예) 수, 목 3:00~5:00 수학학원, 월 3:00~5:00 방과 후 영어회화반
이번 캠프에 참가하게 된 계기와 기대하는 바를 간단하게 작성해 주세요.
교육에 참여하는 학생들이 스마트폰을 이용한 만족도 조사가 가능할까요?			가능		불가능
안전 문제 차원에서 자녀에게 특이 사항 (특정 알레르기, 장애 유무)이 있나요?			유		무
위와 같이 2024 영암군 YES!(영암에듀셀프) 아카데미 <초등 자기주도학습캠프>를 신청합니다. 2024년 4월 일 신청인 : (서명 또는 인) 보호자(법정대리인) : (서명 또는 인)

【붙임 2】 개인정보 동의서

개인(신용)정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서

영암군 진로진학지원센터에서 실시하는 ｢2024 YES!(영암에듀셀프) 아카데미｣ 참가 신청에 관하여 본인의 개인정보를 수집·이용하거나 프로그램 운영 목적으로 제3자에게 제공·조회하고자 할 때는 ｢개인정보 보호법｣ 제15조, 제17조, 제24조, ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 제32조, 제33조, 제34조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 영암군 진로진학지원센터가 ｢2024 YES!(영암에듀셀프) 아카데미｣ 프로그램 수행에 필요한 범위 내에서 활용할 목적으로 아래와 같이 본인의 개인정보를 수집·이용 또는 제공·조회에 관한 내용을 숙지하고 동의합니다.

1. 수집‧이용 및 제공‧조회 목적
	￭ ｢2024 YES!(영암에듀셀프) 아카데미｣ 지원자 선발 및 일정 안내, 사후관리, 사업운영 및 추후 영암군진로진학지원센터 프로그램 안내
2. 수집‧이용 및 제공‧조회할 개인정보 항목
	￭ 성명, 생년월일, 주소, 전자우편 주소, 연락처, 학교명 등
3. 제공‧조회 대상 기관 : 영암군, 영암군 진로진학지원센터, ㈜데오럭스
4. 보유‧이용 기간
		￭ 위 개인정보는 동의일로부터 5년 동안 위 제공‧조회 목적을 위하여 보유‧이용됩니다. 단, 5년 이후에도 민원처리, 법령상 의무이행을 위하여 보유‧이용할 수 있습니다. ￭ 정보제공자가 개인정보 삭제를 요청할 경우 즉시 삭제합니다.
5. 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익
		￭ 위 개인정보의 수집‧이용 및 제공‧조회에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 ｢2024 YES!(영암에듀셀프) 아카데미｣ 참가 신청‧선정 등과 관련하여 불이익을 받으실 수 있습니다.
수집‧이용 제공‧조회 동의 여부
		￭ 위와 같이 본인의 개인정보를 수집‧이용하고 제공‧조회하는 것에 동의합니다. (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)

본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인(신용)정보 수집‧이용‧제공 및 조회에 관한 안내문에 관하여 자세히 설명을 들은 것으로 합니다.

2024년      4월      일

신청인 :             (서명 또는 인)

보호자(법정대리인) :             (서명 또는 인)