(앞면) 영암군 진로진학지원센터 2024년「영암 마더 아카데미」신청서
접수번호		접수일			제출처
					영암군진로진학지원센터
신청인	성명		성별			생년월일
	주소
	연락처			이메일
	010 - -			@
지원동기 및 자기소개	(영암 마더 아카데미로 기대하는 바 지속적인 참여 가능 여부 포함하여 작성)
위 본인은 영암군 진로진학지원센터 2024「영암 마더 아카데미」에 참여하고 활동에 적극적으로 참여할 것을 다짐하며 2024「영암 마더 아카데미」를 신청합니다. 2024년 월 일 신청인 : (인)
증빙 : 주소지를 확인할 수 있는 자료 1부.
■ 개인정보 수집·제공 동의 ∘ 근거: 개인정보보호법 제17조 및 동법시행령 제17조 제1항 ∘ 개인정보를 제공받는 자: 영암군 진로진학지원센터 ∘ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적: 영암 마더 아카데미 선발, 참여 등 ∘ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 항목: 이름, 생년월일, 주소, 이메일, 연락처 등 ∘ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용기간: 영암 마더 아카데미 활동 종료 시까지 귀하는 위 내용에 동의하지 않을 권리가 있으며, 동의하지 않을 경우 영암 마더 아카데미 신청이 되지 않습니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □ 신청인 : (인)

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2024년「영암 마더 아카데미」사전조사서
추가 인적 사항	최종학력			전공
	박사, 석사, 학사, 전문학사, 고졸
	직업		자녀 수
	(현재 혹은 전직)		남, 여
	첫째 자녀	(학교명) (학년) 1, 2, 3, 4, 5, 6
	둘째 자녀	(학교명) (학년) 1, 2, 3, 4, 5, 6
	셋째 자녀	(학교명) (학년) 1, 2, 3, 4, 5, 6
	넷째 자녀	(학교명) (학년) 1, 2, 3, 4, 5, 6
설문 문항
1	영암 마더 아카데미 활동 및 교육에 모두 참석합니다.				( Y / N )
2	영암 마더 아카데미 운영팀 참여를 희망합니다				( Y / N )
3	학부모 행사 지원 활동에 참여를 희망합니다				( Y / N )
4	영암 마더 아카데미 진로진학지원 사업 홍보에 참여합니다.				( Y / N )
5	영암 마더 아카데미 참여하는 사진을 센터 홈페이지 등 게시를 동의합니다.				( Y / N )
6	영암 마더 아카데미에서 기대하는 활동은 무엇인가요?