영암군청소년수련관 / 청소년방과후아카데미

청소년방과후아카데미 지원 신청서

							NO
							※ 작성하지 마시오

▣ 청소년 신상
이 름						생년월일
사 진		성 별				혈 액 형
		주 소
		전화번호				휴대전화
		E-mail(선택)
학 교				학년ㆍ반					담임교사
특 이 사 항
(청소년방과후아카데미 신청 동기)
▣ 보호자 신상
성 명					신청자와의 관계				휴대전화
E-mail(선택)					직 업
구비서류	신청서류 (공통)		청소년방과후아카데미 지원 신청서 보호자 동의서 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서 주민등록등본 1통
	저소득가정		수급자 증명서 차상위 증명서 법정한부모가정 : 한부모가족증명서
	일반가정		일반한부모, 다문화, 다자녀, 조손가정 : 가족관계증명서 맞벌이가정 : 부·모 건강보험납부확인서
위의 본인은 청소년방과후아카데미에 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 자 : (서명) 보 호 자 : (서명) 영암군청소년수련관 귀하