[별지 제5호서식]
영암사랑상품권 가맹점 등록해지 신청서
접수번호			접수일			처리기간 7일
신청인	상 호 명				사 업 자 등록번호
	사 업 장 소 재 지				가 맹 점 등록번호
	성 명				생년월일 (성 별)		(남 / 여)
	주 소				연 락 처
해지사유
「영암군 영암사랑상품권 관리 및 운영 조례」 제6조제5항에 따라 영암사랑상품권 가맹점 등록 해지를 신청합니다.
년 월 일
신청인				(서명 또는 인)
영암군수 귀하
첨부서류	1. 가맹점 등록증 원본 1부.							수수료 없음