[별지 제4호서식]
영암사랑상품권 가맹점 등록변경 신청서
접수번호			접수일			처리기간 7일
신청인	상 호 명				사 업 자 등록번호
	사 업 장 소 재 지				업종/품목		/
	성 명				생년월일 (성 별)		(남 / 여)
	주 소				연 락 처
신청사항	변경전				변경후
변경사유
「영암군 영암사랑상품권 관리 및 운영 조례」 제6조제5항에 따라 영암사랑상품권 가맹점 변경 등록을 신청합니다.
년 월 일
신청인				(서명 또는 인)
영암군수 귀하
행정정보 공동이용 동의서
「개인정보 보호법」등 관련법령에 따라 영암사랑상품권의 가맹점 등록 및 환전거래 시 필요한 개인정보에 대하여 수집 및 이용하는 데에 동의함.
신청인(대표자)				(서명 또는 인)
첨부서류	가맹점 등록증 원본 1부. 변경사항 증명 서류 등							수수료 없음