액화석유가스 미설치 사실 확인서

○ 업 소 명 :

○ 영업소소재지(도로명) :

○ 영 업 주 :

○ 생년월일 :

위 업소는 액화가스미설치(전기사용)업소로 액화석유가스 사용시설완성검사필증을 첨부하지 아니함.

년      월      일

작성자 :                (인)

영  암  군  수  귀하