분 실 사 유 서

○ 허가(신고)증 번호
○ 업 소 명
○ 업 종
○ 소 재 지 (도 로 명)
○ 성 명
○ 생 년 월 일

○ 분실사유 : 상기 본인은 부주의로 인하여         년       월      일경

에서 영업(허가 · 신고)증을 분실하였습니다.

년    월    일

작성자 :                     (서명 또는 날인)

영 암 군 수  귀하