위   임   장

■ 위임인(위임하는 사람)

· 성       명 :

· 생 년 월 일 :

· 주소(도로명) :

· 연락처(H.P) :

· 위 임 사 항 :

■ 대리인(위임받는 사람)

· 성       명 :

· 생 년 월 일 :

· 주소(도로명) :

· 연락처(H.P) :

상기(위임)인은 대리인에게 모든 권한을 위임하였음을 확인합니다.

년    월    일

위임인 :        (서명 또는 날인)

대리인 :        (서명 또는 날인)

붙  임 : 위임인 신분증 사본 1부.

영 암 군 수  귀하