2024년 발달장애인 자조모임 ‘한걸음’

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장애유형

보호자

성  명

보호자

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개인정보

수집 및

이용동의

영암군장애인복지관에서『개인정보보호법』제15조에 의거하여 아래와 같은 내용으로 개인정보를 수집하고 있습니다. 귀하께서는 아래 내용을 자세히 읽어 보시고, 모든 내용을 이해하신 후에 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

동의거부 관리

귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집, 이용에 대해서 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 귀하가 개인정보의 수집/이용에 동의를 거부하시는 경우 귀하가 신청하는 프로그램 활동에 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

개인정보 항목	수집․이용 목적	이용기간 및 보유기간
인적사항, 주민번호 활동사진, 영상,, 보호자(성명, 연락처)	발달장애인 자조모임 ‘한걸음’ 모임 활동 및 여행자보험 가입에 이용	지원 당해 년도 이용 및 3년 보관

□동의함       □동의하지 않음

모임활동

참가신청

○본인은 2024년도 발달장애인 자조모임 ‘한걸음’ 모임활동에 참가를    신청합니다.

○발달장애인 자조모임 ‘한걸음’ 모임 활동 중 안전사고 예방 및    개별행동으로 인한 사고가 발생하지 않도록 하겠습니다.

□동의함       □동의하지 않음

모임 활동에 대한

보호자 동의

○본인(보호자)은 상기 회원이 자조모임‘한걸음’의 일원으로 모임활동에 참여하는 것에 동의합니다.

□동의함       □동의하지 않음

위와 같이 발달장애인 자조모임 ‘한걸음’ 모임 활동 참가 신청서를 제출합니다.

2024.    .    .

참가자 성명                  (서명)

보호자 성명                  (서명)

영암군수 귀하

모임활동 참가 신청서 및 동의서