【붙임 1】

2022년 장애인 부모교육 신청서 “ 우리가족 이해해, 사랑해, 좋아해 ”
신청인	성 명				생년월일
	자녀성명		자녀와의 관 계		장애유형	□중증 □경증
	주 소
	연락처	(집) (휴대폰)
교육내용	❍ 일시 : 2022년 10월 22일(토) 10:00~13:00 ❍ 장소 : 영암군종합사회복지관 204호 ❍ 내용 - 부모교육 - 장애이해 - 같이 만드는 작업 양말목공예
위와 같이 2022년 장애인 부모교육 프로그램을 신청합니다. 2022년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 영암군종합사회복지관장 귀하

【붙임 2】

개인정보 수집 ‧ 이용 동의서

영암군종합사회복지관 교육 프로그램 수강 신청, 각종 교육 행사 참여 등과 관련하여 아래와 같이『개인정보보호법』에 따라 개인정보를 수집·이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

■  개인정보 수집 및 이용 내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 주소, 휴대폰번호, 자택연락처 보호자연락처 등	교육 프로그램 접수 및 운영 관리 교육 수강료 징수, 교육 홍보문자 발송 기타 교육관련 연락	3년

☞  위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?  ( 예□ ,  아니오□ )

■  민감정보 처리 내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
장애유형, 장애등급 국가유공자 및 유족 여부 기초생활수급자 여부 한부모 모자가족 여부 다문화가정 결혼이주 여부 등	교육 프로그램 접수 및 운영 관리 교육 수강료 면제 확인	3년

☞  위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?  ( 예□ ,  아니오□ )

■  고유식별정보 수집·이용 내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
주민등록번호 장애인등록번호 외국인등록번호 등	교육 프로그램 접수 및 운영 관리 교육(활동)대상자 관리	3년

☞  위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?  ( 예□ ,  아니오□ )

■  개인정보의 제3자의 제공에 대한 동의

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
성명, 주소, 주민등록번호, 휴대폰번호, 자택연락처 등	교육 프로그램 위탁 운영 상해보험가입	3년

☞  위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?  ( 예□ ,  아니오□ )

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의가 없을 경우 교육 프로그램     이용이 제한될 수 있음을 알려드립니다.

2022년     월      일

본      인 :                   (서명 또는 인)

※ 정보주체가 만14세 미만의 아동인 경우 위와 같이 개인정보의 제3자 제공을 처리하는데

동의하십니까?  ( 예□ ,  아니오□ )

2022년     월      일

본      인     성명               (서명 또는 인)

법정대리인     성명               (서명 또는 인)

법정대리인 :                   (서명 또는 인)