『우리 아이 처음 언어발달검사』신청서

신청인	아동 이름		생년월일
	어린이집명
	연락처
	주소
대리인			관계
검사비		15천원	납부 계좌	농협은행 301-0316-7780-81 (예금주 : 영암군 종합사회복지관)
검사비 면제		□「국민기초생활보장법」에 의한 수급자 □「국민기초생활보장법」에 의한 차상위계층 □「장애인복지법」에 따른 등록 장애인 * 해당 영역의 서류를 제출하셔야 검사비 면제를 받으실 수 있습니다.
체크리스트		* 표준화된 검사를 통해 아동의 언어 및 조음 연령을 진단하기 위한 사전 질문입니다. □ 구사하는 단어의 수가 20개 미만이다. □ 더 큰 것과 더 긴 것을 맞추지 못한다. □ 두 단어를 이용해 조합한 표현을 하지 못한다. □ 위와 아래, 안과 밖의 개념을 알지 못한다. □ 2개의 문장으로 이루어진 지시를 수행하지 못한다. □ 주어, 목적어, 서술어로 조합된 문장을 만들지 못한다. □ 친숙한 주변 환경(어린이집, 반려동물, 형제자매 등)의 이름을 알지 못한다.
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영암군 종합사회복지관 언어치료실에서 실시하는 발달 선별검사를 위해 신청서를 제출합니다. 20 년 월 일 신청인 : (대리인) (서명 또는 인)

영암군종합사회복지관

개인정보 수집․이용 동의서

1. 개인정보 수집‧이용

가. 개인정보의 수집‧이용 목적 : 영암군종합사회복지관 언어검사 신청

나. 수집하려는 개인정보의 항목

- 성명, 생년월일, 연락처, 주소, 장애유형 및 등급, 수급여부,

보호자 나이․ 직업, 가족관계 등 언어검사 신청에 필요한 사항

다. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 신청서 접수일로부터 3년까지

2. 민감정보 처리 내역

가. 개인정보의 수집‧이용 목적

- 영암군종합사회복지관 언어검사 신청

- 치료비 면제 대상자 확인

나. 수집하려는 개인정보의 항목

-「국민기초생활보장법」에 의한 수급자

-「국민기초생활보장법」에 의한 차상위계층

-「장애인복지법」에 따른 등록 장애인

다. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 신청서 접수일로부터 3년까지

3. 정보주체(본인) 동의사항

본인은 상기의 개인정보 활용 및 행정정보 공동이용에 동의합니다.

4. 동의거부권

정보주체는 동의하지 않을 시 거부할 권리가 있으며, 동의를 하지 않을 경우에는  장애인복지관 검사신청 접수가 불가합니다.

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20   년     월      일

대상자   본인     성명 :                           (서명 또는 인)

(대리인)

영암군종합사회복지관