2019년 3기 장애인교육 수강신청서

접수번호

2019 – 3 -

신청인

성 명

생년월일

주 소

전화

핸드폰

장애 상태

(                 ) 장애   (          )급

※1인 2과목 초과수강 불가

재료비 교육

신청과목

( 종 합 )

체크란

(지적장애인 프로그램)

체크란

천연비누

월

미술상담치료

화

10:00~12:00

10:00~12:00

손뜨개

수

종합공예

금

10:00~12:00

13:00~15:00

핸드메이드

목

제과제빵

월

10:00~12:00

13:00~15:00

발효교실

수

원예활동

화

10:00~12:00

10:00~12:00

문해 익히기

(중급반)

금

문해배우기

(초급반)

수

10:00~12:00

하모니카

금

10:00~12:00

13:00~15:00

노래교실

화

체육교실

화

10:00~12:00

컴퓨터 기초

금

13:00~15:00

13:00~15:00

영암군 종합사회복지관에서 장애인을 대상으로 실시하는 재활․사회교육 프로그램을

상기와 같이 신청합니다.

2019년    8월      일

신청인 :                (인)

영암군수 귀하

개인정보 수집 ‧ 이용 동의서

영암군종합사회복지관은 교육 프로그램 수강 신청, 각종 교육 행사 참여 등과 관련하여 아래와 같이『개인정보보호법』에 따라 개인정보를 수집·이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□  개인정보 수집 및 이용 내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 주소, 휴대폰번호, 자택연락처 보호자연락처 등	교육 프로그램 접수 및 운영 관리 교육 수강료 징수, 교육 홍보문자 발송 기타 교육관련 연락	3년

☞  위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?  ( 예□ ,  아니오□ )

□  민감정보 처리 내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
장애유형, 장애등급 국가유공자 및 유족 여부 기초생활수급자 여부 한부모 모자가족 여부 다문화가정 결혼이주 여부 등	교육 프로그램 접수 및 운영 관리 교육 수강료 면제 확인	3년

☞  위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?  ( 예□ ,  아니오□ )

□  고유식별정보 수집·이용 내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
주민등록번호 장애인등록번호 외국인등록번호 등	교육 프로그램 접수 및 운영 관리 교육(활동)대상자 관리	3년

☞  위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?  ( 예□ ,  아니오□ )

□  개인정보의 제3자의 제공에 대한 동의

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
성명, 주소, 주민등록번호, 휴대폰번호, 자택연락처 등	교육 프로그램 위탁 운영 상해보험가입	3년

☞  위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?  ( 예□ ,  아니오□ )

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의가 없을 경우 교육 프로그램 이용이 제한될 수 있음을 알려드립니다.

2019년  8월      일

본      인 :                    (서명 또는 인)

법정대리인 :                    (서명 또는 인)

영암군종합사회복지관