<청소년자원봉사학교 신청서>

성 명				생년월일
학 교 명	중 ․ 고등학교 학년 반
주 소	자 택
	이메일
전 화 번 호	자 택			휴대전화
기 간	3기(하계)			1365 ID
봉 사 경 험	장 소		기 간		내 용
지 원 동 기
위 사항에 청소년자원봉사학교를 신청합니다. 년 월 일 성 명 : (서 명)

영암군장애인종합복지관

개인정보 수집 ‧ 이용 동의서

영암군종합사회복지관은 교육 프로그램 수강 신청, 각종 교육 행사 참여 등과 관련하여 아래와 같이『개인정보보호법』에 따라 개인정보를 수집·이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□  개인정보 수집 및 이용 내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 주소, 휴대폰번호, 자택연락처 보호자연락처 등	교육 프로그램 접수 및 운영 관리 교육 수강료 징수, 교육 홍보문자 발송 기타 교육관련 연락	3년

☞  위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?  ( 예□ ,  아니오□ )

□  민감정보 처리 내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
장애유형, 장애등급 국가유공자 및 유족 여부 기초생활수급자 여부 한부모 모자가족 여부 다문화가정 결혼이주 여부 등	교육 프로그램 접수 및 운영 관리 교육 수강료 면제 확인	3년

☞  위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?  ( 예□ ,  아니오□ )

□  고유식별정보 수집·이용 내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
주민등록번호 장애인등록번호 외국인등록번호 등	교육 프로그램 접수 및 운영 관리 교육(활동)대상자 관리	3년

☞  위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?  ( 예□ ,  아니오□ )

□  개인정보의 제3자의 제공에 대한 동의

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
성명, 주소, 주민등록번호, 휴대폰번호, 자택연락처 등	교육 프로그램 위탁 운영 상해보험가입	3년

☞  위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?  ( 예□ ,  아니오□ )

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의가 없을 경우 교육 프로그램 이용이 제한될 수 있음을 알려드립니다.

년      월      일

본      인   :                (서명 또는 인)

법 정 대 리 인 :                (서명 또는 인)

※ 정보주체가 만14세 미만의 아동인 경우 위와 같이 개인정보의 제3자 제공을 처리하는데

동의하십니까?  ( 예□ ,  아니오□ )

20     년      월      일

본      인     성명               (서명 또는 인)

법정대리인     성명               (서명 또는 인)