2019년도 제1기 노인교육 수강 신청서
							접수번호			2019 - 1 -
신청	과 목 명		모집 인원		교육 일시				교육 횟수			수강료
	컴 퓨 터		18명		월,수	10:00~12:00			25회			무료
	라인댄스		35명		금	10:00~12:00			13회
	피부관리		10명		월	14:00~16:00			12회
	우리춤		30명		화	10:00~12:00			13회
	문화댄스		30명		목	10:00~12:00			13회
	바 둑		10명		목	10:00~12:00			13회
	스마트폰 활용	A	10명		월	13:00~15:00			12회
		B	10명		수				13회
신청인	성 명							생년월일
	연락처
	주 소
본인은 종합사회복지관에서 실시하는 교육을 수강하고자 신청서를 제출합니다. 2019년 2월 일 신청인: (서명 또는 인)

개인정보 수집 ‧ 이용 동의서

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수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 성별 주소, 연락처 등	교육 프로그램 접수 및 운영 관리 교육 수강료 징수, 교육 홍보문자 발송 기타 교육 접수관련 연락	3년

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수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
장애유형, 장애등급 국가유공자 및 유족 여부 기초생활수급자 여부 한부모 모자가족 여부 다문화가정 여부 등	교육 프로그램 접수 및 운영 관리 교육 수강료 면제 확인	3년

☞  위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?  ( 예 [   ] , 아니오 [   ] )

■  고유식별정보 수집·이용 내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
주민등록번호 장애인등록번호 외국인등록번호 등	교육 프로그램 접수 및 운영 관리 교육(활동)대상자 관리	3년

☞  위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?  ( 예 [   ] , 아니오 [   ] )

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2019년    2월     일

신청자 본인 :                    (서명 또는 인)

영암군종합사회복지관