2019년도 제1기 다문화 여성교육 수강 신청서
							접수번호			2019 - 1 -
신청	과 목 명		모집 인원		교육 일시				교육 횟수			수강료
	핸드페인팅		10명		수	10:00~12:00			12회			무료
	비즈공예		10명		금	10:00~12:00			12회			무료
	한국어발음		10명		수	13:00~15:00			12회			무료
	TOPIK한국어		10명		금	13:00~15:00			12회			무료
	힐링원예		10명		목	10:00~12:00			12회			무료
신청인	성 명							생년월일
	연락처
	주 소
※ 수강료 면제 대상 여부 □「기초생활 보장법」에 의한 수급자 □「한부모가족지원법」에 의한 모자가족 □「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」에 의한 유공자 및 그 유족 □「다문화가족지원법」에 의한 결혼이민자
본인은 종합사회복지관에서 실시하는 교육을 수강하고자 신청서를 제출합니다. 2019년 2월 일 신청인: (Sign)

개인정보 수집 ‧ 이용 동의서

영암군종합사회복지관은 교육 프로그램 수강 신청과 관련하여 아래와 같이 『개인정보보호법』에 따라 개인정보를 수집·이용하고자 합니다. 내용을 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

■  개인정보 수집 및 이용 내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 성별 주소, 연락처 등	교육 프로그램 접수 및 운영 관리 교육 수강료 징수, 교육 홍보문자 발송 기타 교육 접수관련 연락	3년

☞  위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?  ( 예 [   ] , 아니오 [   ] )

■  민감정보 처리 내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
장애유형, 장애등급 국가유공자 및 유족 여부 기초생활수급자 여부 한부모 모자가족 여부 다문화가정 여부 등	교육 프로그램 접수 및 운영 관리 교육 수강료 면제 확인	3년

☞  위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?  ( 예 [   ] , 아니오 [   ] )

■  고유식별정보 수집·이용 내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
주민등록번호 장애인등록번호 외국인등록번호 등	교육 프로그램 접수 및 운영 관리 교육(활동)대상자 관리	3년

☞  위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?  ( 예 [   ] , 아니오 [   ] )

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의가 없을 경우 교육 프로그램 이용이 제한될 수 있음을 알려드립니다.

2019년    2월     일

신청자 본인 :                    (서명 또는 인)

영암군종합사회복지관