제3회 첫번째 크리스마스선물 출산용품 지원 신청서

※ 정확한 심사선정을 위해 모든 항목을 기재 바랍니다.

이 름

주민등록번호

(앞 6자리)

ㅡ

주 소

( 세대주명 :             )

연 락 처

휴대폰 :                              전화번호 :

출산예정일

년          월         일   ( 현재 임신 :       개월 )

가족사항

(동거인)

□ 배우자      □ 자녀 (    명)      □ 부       □ 모       □ 기타 (           )

주거형태

□ 자가       □ 전세     □ 월세     □ 기타 : (의탁거주 / 무료임대 /         )

월 소 득

만 원

신청사연

및

생활환경

※기입란 부족시

별지사용

개인정보수집 및 이용동의

(□에 V표시)

1. 수집하는 개인정보의 항목: 상기 제출한 정보에 한함   2. 수집 목적: 대상자 선정의 객관적 자료 및 행사안내

3. 보유/이용 기간: 수집 및 이용목적이 달성되면 파기

(단, 관계법령의 규정 및 내부방침에 한하여 국제구호개발NGO 월드휴먼브리지의 나눔과 관련하여 안내할 수 있음)

□ 본인은 위 ‘개인정보수집 및 이용동의’ 내용을 숙지하였으며 이에 동의합니다.

※ 국제구호개발NGO 월드휴먼브리지는 객관성, 투명성, 공익성을 준수하며 모든 개인정보는 본인확인 및 관련지원의 근거로만 사용

됩니다. 상기 ‘개인정보수집 및 이용동의’에 동의하셔야하며, 증빙서류 미제출시에는 접수되지 않습니다.

구 분 (□에 V표시)	제출서류 (□에 V표시)
□ 기초생활수급자	□ 기초생활수급증명서
□ 차상위•저소득가정	□ 의료보험증사본 □건강보험료납부확인서
□ 장애인	□ 장애인등록증 (본인 혹은 배우자)
□ 다문화가정	□ 신청서 우측 센터장 추천확인
□ 미혼모•복지관 기타시설	□ 신청서 우측 시설장 추천확인
□ 기타 ( )	□ 의료보험증사본 □건강보험료납부확인서

시설(센터)명

시설(센터) 직인

(인)

위 사항은 사실과 다름이 없으며, 모아사랑 출산용품지원을 신청합니다.

년      월     일

신 청 인 :                                   (인)

월드휴먼브리지 귀중