[별지 제1호서식] <개정 2017. 11. 9., 2019. 12. 12.>

농촌주택 내부구조 개선사업 사업신청서(제5조 관련)

신청인	성 명			생년월일 (성별)
	주 소			전화번호
신청 사업 개요	사업개요	구 분	화장실 (재래식 → 수세식)
		사업위치
		사업기간
		우선순위대상여부	1. 저소득층 ( ) 2. 노후주택여부 ( ) 3. 재래식 → 수세식화장로 변경 ( )
	사 업 비	천원		보 조 금	천원
				자 부 담	천원
		※ 신청사업과 유사사업의 보조금 지원 여부 사업명 : 지원년도 : 년 지원금액 : 천원

영암군 농촌주택 내부구조 개선사업 지원 조례 제5조에 따라 위와 같이

사업을 신청합니다.

2022년     월      일

신  청  인 :                  (서명 또는 인)

영암군수 귀하

신청인 제출서류	1. 재래식화장실 사진 첨부
담당 공무원 확인사항	1. 국민기초생활수급자증명서 및 차상위계층확인서 2. 노후주택에 대한 건축물대장 3. 재산세 과세대장 첨부
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신고인(대표자) (서명 또는 인)