[별지1호 – 신청서] (신청인이 세대원인 경우)

영암군 재난생활비 지급 신청서							공무원 확인		(인)
세대주	성명			생년 월일			연락처
	주소						신청(지급) 세대원수
세대원	세대주와의 관계			성 명		생년월일		비고
개인정보 수집 및 활용 (필수사항)								동 의		부 동 의
1. 수집･이용에 관한 사항 □ 개인정보 활용 목적 : 영암군 긴급재난생활비 대상자 선정 및 확인 □ 활용할 개인정보 : 성명, 생년월일, 세대원 정보, 연락처, 주소(주민등록전산정보) 등 □ 개인정보 보유 : 5년								[ ]		[ ]
2. 개인정보 처리 위탁에 관한 사항 □ 위탁받는 자: 농협 등(지자체별 지역금고 은행 표기) □ 위탁 목적: 영암군 재난생활비 지급 및 정산 □ 위탁할 개인정보 범위: 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 연락처 □ 위탁받은 자의 개인정보 보유･이용 기간: 위탁업무 기간 동안 보유 및 이용합니다.								[ ]		[ ]
3. 유의사항 □ 부정 수령, 유통 시 지급액 전부 또는 일부를 환수하거나 과태료가 부과될 수 있습니다. □ 긴급재난지원금 신청을 위해 작성, 제출하신 서류는 반환되 지 않습니다 □ 상품권의 사용기간 및 사용가능한 지역과 업종은 제한되며, 사용기간 내 미사용된 금액은 소멸됩니다								[ ]		[ ]
본인(대리신청인 포함)은 개인정보 활용 및 유의사항에 대하여 접수기관으로부터 안내받았음을 확인하며, 「영암군 긴급재난생활안정 지원 조례」에 따른 재난생활비 지급을 신청합니다. 2022년 월 일 신청(수령)인 성명 : (서명 또는 인) 영암군수 귀하
구비서류			신청서, 세대주 신분증, 위임장(대리 신청시, 대리인 신분증)

[별지1호 – 신청서(예시)] (신청인이 세대원인 경우)

영암군 재난생활비 지급 신청서							공무원 확인		(인)
세대주	성명	김영암		생년 월일	1985. 01. 01.		연락처	010-0000-0000
	주소	영암군 학산면 용소길 00-0					신청(지급) 세대원수	3
세대원	세대주와의 관계			성 명		생년월일		비고
	배우자			이전남		1987. 1. 1.
	자			김신북		2019. 1. 1.
개인정보 수집 및 활용 (필수사항)								동 의		부 동 의
1. 수집･이용에 관한 사항 □ 개인정보 활용 목적 : 영암군 긴급재난생활비 대상자 선정 및 확인 □ 활용할 개인정보 : 성명, 생년월일, 세대원 정보, 연락처, 주소(주민등록전산정보) 등 □ 개인정보 보유 : 5년								[✔]		[ ]
2. 개인정보 처리 위탁에 관한 사항 □ 위탁받는 자: 농협 등(지자체별 지역금고 은행 표기) □ 위탁 목적: 영암군 재난생활비 지급 및 정산 □ 위탁할 개인정보 범위: 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 연락처 □ 위탁받은 자의 개인정보 보유･이용 기간: 위탁업무 기간 동안 보유 및 이용합니다.								[✔]		[ ]
3. 유의사항 □ 부정 수령, 유통 시 지급액 전부 또는 일부를 환수하거나 과태료가 부과될 수 있습니다. □ 긴급재난지원금 신청을 위해 작성, 제출하신 서류는 반환되 지 않습니다 □ 상품권의 사용기간 및 사용가능한 지역과 업종은 제한되며, 사용기간 내 미사용된 금액은 소멸됩니다								[✔]		[ ]
본인(대리신청인 포함)은 개인정보 활용 및 유의사항에 대하여 접수기관으로부터 안내받았음을 확인하며, 「영암군 긴급재난생활안정 지원 조례」에 따른 재난생활비 지급을 신청합니다. 2022년 1월 12 일 신청(수령)인 성명 : 이 전 남 (서명 또는 인) 영암군수 귀하
구비서류			신청서, 세대주 신분증, 위임장(대리 신청시, 대리인 신분증)

[별지3호 – 위임장]

위 임 장
위임하는 사람	이름		생년월일
	주소		전화번호
위임받는 사람	이름 (서명 또는 인)		생년월일
	위임하는 사람과의 관계		전화번호
	주소
민원내용	영암군 재난생활비 신청 [ ]	영암사랑상품권 수령 [ ]		이의신청 [ ]
위 위임하는 사람은 위 위임받는 사람에게 위 민원내용에 관한 모든 권리와 의무를 위임합니다. 2022년 월 일 위임하는 사람 (서명 또는 인)
유의사항
1. 위임하는 사람 신분증과 위임받는 사람의 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증 등)을 제시해야 합니다. 2. 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.

[별지4호 – 이의신청서]

이 의 신 청 서
신청인	성 명				생년월일		세대주와의 관계
	주 소		(전화번호 : )
세대주	성 명				생년월일		세대원 수
	주 소		(전화번호 : )
이의신청 취지 및 사유			□ 세대원 분할지급	사유 :
			□ 기타	사유 :
			첨부서류
개인정보 수집 및 활용								확 인
◎ 수집･이용에 관한 사항 □ 개인정보 활용 목적 - 영암군 재난생활비 지급에 대한 이의신청 해결을 위함. □ 활용할 개인정보 - 성명, 주소, 연락처 등 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보 □ 개인정보 보유 및 파기 - 5년간 보유하고 그 기간이 경과하면 파기합니다.								[ ]
영암군 재난생활비 지급에 대해 위와 같이 이의신청을 합니다. 2022년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 영암군수 귀하
구비서류		1. 이의신청의 내용을 확인할 수 있는 서류 1부 2. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 3. 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류								수수료 없음