2021년 한의약 갱년기 건강교실 신청서

신청인

성  명

주민등록번호

주  소

핸 드 폰

신청 이유

□ 본인은 한의약건강증진 대상자로 등록하는 것에 동의하고, 개인정보의 수집･이용･제공, 민감 정보 및

고유식별 정보의 처리에 관한 사항에 대하여 충분히 이해하였으며, 개인정보보호법｣에 따라 본인의 개인

정보 처리(수집･이용, 제공 등)를 아래와 같이 동의합니다.

1. 개인정보의 수집･이용에 대한 동의

[개인정보의 수집･이용 목적]

영암군보건소는 다음과 같은 이유로 개인정보를 수집합니다.

○ 한의약건강증진사업 대상자의 건강증진을 위한 대상자 관리, 기초 저치, 건강 상담 및 교육, 보건복지 서비스 연계등     한의약건강증진 프로그램 제공

○ 사업 효과 평가 및 정책 방향 연구의 통계자료로 활용

[수집하는 개인정보의 항목]

- 인적사항(이름, 주민등록번호, 주소, 연락처) 건강정보(사업별 조사및 서비스 제공 기록)

※ 귀하는 개인정보의 수집･이용에 대한 상기 동의를 거부할 수 있습니다.

[개인정보 보유기간]

가. 수집･이용 동의일로부터 개인정보의 수집･이용목적을 달성할 때까지

나. 다만, 수집 및 이용 목적이 달성된 경우에도 다른 법령 등에 의하여 보관의 필요성이 있는 경우에는 개인정보를 보유할 수 있음

2. 민감정보의 수집·이용 동의

영암군보건소는 수집한 개인의 건강정보는 민감정보로서 아래의 목적에 필요한 용도 이외로는 사용되지 않으며 이용 목적이 변경될 시에는 사전 동의를 구할 것입니다.

- 한의약건강등진 프로그램 제공

- 기타 보건.복지 서비스 연계

- 사업의 효과 평가 및 정책 방해 연구 통계 생성

3. 고육식별 정보의 수입동의

영암군보건소는 서비스 제공을 위하여 다음과 같은 목적으로 고유식별 정보(주민등록번호)를 수집하고 있습니다.

- 한의약건강등진 프로그램 제공

- 기타 보건.복지 서비스 연계

- 사업의 효과 평가 및 정책 방해 연구 통계 생성

위와 같이 영암군 보건소에서 실시하는 2021년 한의약 갱년기 건강교실 참여를 신청합니다.

2021년     월       일

성  명

(서명 또는 인)

영암군 보건소장 귀하

<신청문의>

영암군 보건소   한의약 건강증진   061) 470-6666

【서식 1】

기 수 :

이름/생년 :

갱년기 지수 설문지(Kupperman’s index)

다음은 갱년기 상태 정도를 알아보는 설문입니다. 아래 나열되어 있는 증상의 정도를 √ 표기하여 주시기 바랍니다.

순서	증상	없다(0)	약간(1)	보통(2)	심함(3)	가중치
1	홍조, 얼굴 화끈거림					4
2	발한					2
3	불면증					2
4	신경질					2
5	우울증					1
6	어지럼증					1
7	피로감					1
8	관절통, 근육통					1
9	두통					1
10	가슴 두근거림					1
11	질건조, 분비물감소					1

【서식 2】

기 수 :

이름/생년 :

갱년기(폐경) 건강지식 측정

다음은 폐경에 관한 질문입니다. 각 문항을 읽고 정답이라고 생각되는 곳에 √ 표시 해주십시오.

연번	문항	그렇다	아니다	모름
1	폐경기동안 어떤 여성들은 불안, 흥분, 우울, 신경과민증을 경험 한다
2	폐경기 동안 월경이 불규칙해진다.
3	대부분의 여성은 폐경기 동안 불편감을 경험하지 않는다.
4	폐경기는 평균 여성의 나이 45세에 온다.
5	에스트로겐 호르몬의 사용은 일반적으로 폐경의 증상을 없앤다.
6	폐경 이후에는 관절통, 허리통증이 일어날 수 있다.
7	폐경기 동안 외부 생식기는 조여들고 질 분비물이 마른다.
8	폐경 이후에는 심혈관 질환에 걸릴 가능성이 증가한다.
9	폐경 이후에는 더 이상 임신할 수 없다.
10	폐경기 동안 난소에서는 여성호르몬 분비가 증가한다.
11	폐경 때문에 정신 이상이 걸릴 위험성이 휠씬 많다.
12	폐경 이후에는 골다공증이 올 가능성이 증가한다.
13	폐경기 동안 월경양은 줄어들고 월경일수가 점점 짧아진다.
14	55세가 되면 모든 여성은 폐경이 된다.
15	화끈거림, 얼굴, 목, 가슴에서 흐르는 식은땀은 폐경기 중에 일어나는 가장 흔한 증상이다.
16	폐경기 이후에는 배뇨장애 요실금이 일어날 수 있다.

2021년 한의약 갱년기 건강교실 만족도 조사

※ 다음은 프로그램 시행 후 설문조사입니다. 해당되는 곳에 √ 표시해 주세요.

번호	문 항	아니다	보통 이다	그렇다
기획운영	1. 본 교육 과정은 교육목표 달성에 적절하게 구성되었습니까?
	2. 본 교육은 원활하게 진행하도록 운영하였습니까?
교육환경	3. 강의 환경은 학습에 도움이 되었습니까?
교육성과	4. 교육 전반에 대해 만족하셨습니까?
	5. 본 교육을 통해 갱년기 증상에 많이 호전되었다고 생각하십니까?
	6. 본 교육을 통해 갱년기 증상의 자가관리 능력이 향상되었다고 생각하십니까?

7. 불만족할 경우 이유 또는 기타 건의 사항 :