[별지 제①호 서식]

(재)영암군민장학회 장학금 신청서
장학금 대상(신청)자	성 명			생년월일
	등록기준지 (본적)
	주 소
	학 교 명	학 교 명				학 년
		학 부				과(전공)
	출신학교	고등학교				연 락 처
		중 학 교
신청분야 (√ 필히 체크요망)	□ 종합학력 우수학생 장학금 □ 영재교육원 장학금 □ 고등학교 우수신입생 장학금 □ 우수신입생 유치 장학금 □ 우수대학 입학․재학생 장학금 □ 수능성적 우수학생 입학(재학) 장학금 □ 대학교 성적우수 장학금 □ 우수교사 및 진학담임교사 장려금				□ 기능․문화예술․체육진흥 장학금 □ 모범학생 장학금 □ 희망복지 장학금(한부모가정 및 조손소년소녀가정) □ 희망복지 장학금(다문화가정) □ 희망복지 장학금(장애가정) □ 희망복지 장학금(다자녀가정) □ 희망복지 장학금(읍면 차상위계층) □ 고향사랑 장학금
가족상황	본인과의 관 계	성 명	연령		직업			연 락 처
본인은 (재)영암군민장학회 운영규정 및 2020년도 장학금 지원계획에 의거 위와 같이 장학금을 신청합니다. 2020년 월 일 신청인 (인) 서명 가능 보호자 (인) 서명 가능 (재)영암군민장학회 이사장 귀하

[별지 제②호서식]

개인(신용)정보 수집‧이용 및 제공‧조회 동의서

재단법인 영암군민장학회의 장학금 신청에 관련하여 본인의 개인정보를 수집‧이용하거나 제3자에게 제공‧조회하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」15조, 제17조, 제24조,「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」(이하'신용정보법') 제32조, 제33조 및 제34조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다.

이에 본인은 아래와 같이 본인의 개인정보를 수집‧이용 또는 제공‧조회하는 것에 동의합니다.

1. 수집‧이용 및 제공‧조회에 관한 사항
수집‧이용 및 제공‧조회 목적	장학금지원	￭ 장학금 선발 및 적격여부 판단 ￭ 민원 처리 ￭ 법령상 의무이행 등
	이중지원 확인‧반환 안내	￭ 이중지원 판단 및 확인 ￭ 이중지원 사유 해소를 위한 안내 ※ 이중지원 : 동일학기에 등록금 범위를 초과하여 장학금을 지원 받는 경우
수집‧이용 및 제공‧조회할 개인정보항목	￭ 개인식별정보 : 성명, 생년월일, 소속 학교, 주소, 전화번호 등 연락처 ￭ 장학사업과 관련하여 확인이 필요한 정보 : 주민등록등본 전산정보, 재산세, 건강보험 등 납부내역 고객이 제공한 정보 등 ￭ 장학금지원정보 : 장학금 종류, 지급일시, 지급금액 등 장학금 지원 내역 정보 ※ 동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며 본 동의 이전에 발생한 개인(신용)정보도 포함됩니다.
제공‧조회 대상 기관	￭ 지방자치단체 및 지방자치단체에서 출연한 기관 ￭ 한국장학재단, 「한국장학재단 설립 등에 관한 법률」 및 동법 시행령에서 정하는 기관 및 단체 ￭「공익법인의 설립운영에 관한 법률」제2조에 따른 공익법인 중 장학금에 관한 사업을 하는 비영리재단법인 ￭「초중등교육법」제2조 및「고등교육법」제2조에 따른 학교,「근로자직업능력개발법」에 따른 기능대학,「평생교육법」제33조제3항에 따른 전문대학 또는 대학졸업자와 동등한 학력‧학위가 인정되는 원격대학형태의 평생교육시설 등 ￭「공직자윤리법」제3조의2에 정하는 공직유관단체 업무위탁업체에 대한 제공 - 수집‧이용에 동의한 정보 중 위탁업무 목적달성을 위해 필요한 정보에 한함
보유‧이용 기간	￭ 위 개인정보는 동의일로부터 5년 동안 위 수집‧이용 및 제공‧조회 목적을 위하여 보유‧이용됩니다. ￭ 정보제공자가 개인정보 삭제를 요청할 경우 즉시 삭제합니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	￭ 위 개인정보의 수집‧이용 및 제공‧조회에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 장학금 지원 신청‧선정‧지급 등과 관련하여 불이익을 받으실 수 있습니다.
수집‧이용 제공‧조회 동의 여부	위와 같이 본인의 개인정보를 수집‧이용하고 제공‧조회하는 것에 동의합니다. (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)

본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인(신용)정보 수집‧이용‧제공 및 조회에 관한 안내문에 관하여 자세히 설명을 들은 것으로 합니다.

년      월      일

성명:                      서명 또는 (인)

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요합니다.

보호자(법정대리인)성명 :             (인)

연 락 처 :

관    계 :

(재)영암군민장학회 이사장 귀하

[별지 제③호서식]

신청인 서약서

본인은 재단법인 영암군민장학회 장학금 신청인으로서 본 재단으로부터 장학금을 받는 동안 이중지원의 범위에 해당하는 경우 이중지원에 따른 반환금을 반환 할 것을 서약합니다. 또한 이를 위반할 시 추후 장학금 신청이 제한 될 수 있음을 동의합니다.

<이중지원의 범위>

구분	종류 및 반환금
장학금 종류	￭ 한국장학재단에서 취급하는 국가장학금 Ⅰ∙Ⅱ유형 ￭ 한국장학재단에서 취급하는 대통령과학장학생, 대통령드림장학생, 국가장학생(이공계 및 인문사회계), 국가연구장학생 (이공계 및 인문사회계), 전문대학성적우수장학금, 사랑드림장학금 등 ￭ 정부, 공공기관, 민간장학재단, 기업, 대학, 지자체, 지방공기업 등으로부터 지급 받은 장학금 ￭ 기타 정부지원 장학금(군장학금, 국가유공자장학금, 'BK21', ‘NURI' 등 정부지원 문제해결인력 양성지원사업 유형에 참여하여 장학금 또는 장학금 성격의 인건비를 지원받는 경우 등 ￭ 부모의 직장 등으로부터의 학비 지원 - 부모 또는 후견인의 직장에서 시행하는 근로자 본인 또는 자녀 ‘학비 지원제도’에 의해 등록금을 지원 받는 경우
이중지원에 따른 반환금	￭ 이중지원 : 동일학기에 두 개 이상의 기관으로부터 지원을 받는 경우. ￭ 등록금 범위를 초과하여 지원 받은 경우 그 초과분에 대하여 반환하여야 함.
이중지원의 예외사항	￭ 근로장학금, 멘토링장학금, 연구(보조)원 수당, 식비, 생활비 무상보조 및 대출, 교육 훈련비, 연수 체재비, 간부장학금 등의 추가 지원은 등록금과 무관할 경우 인정 ※ 단, 등록금의 전액 또는 일부지원 형태(등록금 감면)인 경우는 불인정 ￭ 1회성 포상 성격의 상금 또는 지원금

년      월      일

성명:                      서명 또는 (인)

(재)영암군민장학회 이사장 귀하

[별지 제④호 서식]

학교장 추천서

성 명
생년월일
주 소
학 교	학교 학년 반
추천분야 (√필히 체크요망)	□ 종합학력우수학생장학금 □ 고등학교 우수 신입생 장학금 □ 우수 신입생 유치 장학금 □ 우수대학 입학․재학생 장학금 □ 수능성적 우수학생 입학(재학) 장학금 □ 우수교사 및 진학담임교사 장려금 □ 전국․도 학술경시대회 수상자 장학금	□ 기능․문화예술․체육진흥 장학금 □ 모범학생 장학금 □ 희망복지 장학금(한부모가정 및 조손소년소녀가정) □ 희망복지 장학금(다문화가정) □ 희망복지 장학금(장애가정) □ 희망복지 장학금(다자녀가정) □ 희망복지 장학금(읍면 차상위계층)
위 기재사항은 사실과 틀림없음을 확인하며 위 학생을 2020년도 (재)영암군민장학회 장학금 지원대상자로 추천합니다. 2020년 월 일 위 추천자 초․중․고등학교장 (직인) (재)영암군민장학회 이사장 귀하

※ 동일 분야 추천자가 다수인 경우, 추천 학생명단 별지 작성

(관내 대학교)모범학생 장학금 추천서

(              대학교)

연번	성 명	학부/과	출신고	비고

위 기재사항은 사실과 틀림없음을 확인하며 상기 학생을

2020년도 (재)영암군민장학회 장학금 지원대상자로 추천합니다.

2020년     월     일

위 추천자               대학교  총장 (직인)

(재)영암군민장학회 이사장  귀하

[별지 제⑤호 서식]

교육장 추천서

□ 분야 : 영재교육원 장학금

연번	학 교 명	성 명	학년/반	진학 중학교	비고
계

위 기재사항은 사실과 틀림없음을 확인하며 위 학생을

2020년도 (재)영암군민장학회 장학금 지원대상자로 추천합니다.

2020년     월     일

작성자 : 직

성명                    (인)

확인자 : 영암교육지원청 교육장 (직인)

(재)영암군민장학회 이사장  귀하

[별지 제⑥호 서식]

읍․면장 추천서

성 명		생년월일
주 소
학 교	학교 학년(학부) 반(과)
재산상태	재산세 납부액 : 원 ※ 공동시설세, 도시계획세, 지방교육세는 제외		건강보험료 납부액 : 원
추천분야 (√필히 체크요망)	□ 희망복지 장학금(읍면 차상위 계층)
위 기재사항은 사실과 틀림없음을 확인하며 위 학생을 2020년도 (재)영암군민장학회 장학금 지원대상자로 추천합니다. 2020년 월 일 작성자 : 직 성명 (인) 확인자 : 읍․면장(직인) (재)영암군민장학회 이사장 귀하

※ 추천자가 다수인 경우 명단 별지 작성

[별지 제⑦호서식]

향우회장 추천서

□ 분야 : 고향사랑 장학금

성 명		생년월일
주 소
학 교	학교 학년(학부) 반(과)
위 기재사항은 사실과 틀림없음을 확인하며 위 학생을 2020년도 (재)영암군민장학회 장학금 지원대상자로 추천합니다. 2020년 월 일 위 추천인 향우회장 (직인) (재)영암군민장학회 이사장 귀하

【별지 서식】

서식1) 종합학력 우수학생 장학금

연번	장학금지급대상자(학생)				보호자		계좌번호		연락처	비고
	학교	학년반	성명	생년월일	성명	주소	계좌번호	예금주 (학생명)

서식2) 고등학교 우수신입생 장학금(10% 이내)

연번	장학금지급대상자(학생)				내신 합계	석차	재적수	석차 백분율	보호자		계좌번호		연락처	비고
	학교	학년반	성명	생년월일					성명	주소	계좌번호	예금주 (학생명)

※ 2018, 2019년 선정자는 신청서 작성 생략(추천서, 명단 제출)

서식3) 고등학교 우수신입생 장학금(5% 이내) /관외중학교 졸업학생

연번	장학금지급대상자(학생)				내신 합계	석차	재적수	석차 백분율	보호자		계좌번호		연락처	비고
	학교	학년반	성명	생년월일					성명	주소	계좌번호	예금주 (학생명)

서식4) 우수 신입생 유치 장학금(10%이내)/기숙사 이용 관외중학교 졸업학생

연번	장학금지급대상자(학생)				석차	재적수	석차 백분율	기숙사비 지급액	보호자		계좌번호		연락처	비고
	학교	학년반	성명	생년월일					성명	주소	계좌번호	예금주 (학생명)

서식5) 수능성적 우수학생 입학 장학금

연번	장학금지급대상자(학생)				언어 (등급)	수리 (등급)	외국어 (등급)	보호자		계좌번호		연락처	비고
	학교	학년반	성명	생년월일				성명	주소	계좌번호	예금주 (학생명)

서식6) 우수교사 및 진학담임․기능인육성교사 - 증빙서류 첨부

연번	분야	지급대상자(교사)			공적내용	계좌번호		연락처	비고
		학교	성명	생년월일		계좌번호	예금주
	예)우수교사
	예)기능인 육성

서식7) 기능․문화예술․체육진흥 장학금 - 증빙서류 첨부

연번	장학금지급대상자(학생)				수상 분야	보호자		계좌번호		연락처	비고
	학교	학년반	성명	생년월일		성명	주소	계좌번호	예금주 (학생명)

서식8) 모범학생 장학금

연번	장학금지급대상자(학생)				추천 사유	보호자		계좌번호		연락처	비고
	학교	학년반	성명	생년월일		성명	주소	계좌번호	예금주 (학생명)

서식9) 희망복지 장학금

(한부모가정 및 조손․소년소녀가정, 다문화가정, 장애가정)

연번	분야	장학금지급대상자(학생)				석차	재적수	석차 백분율	보호자		계좌번호		연락처	비고
		학교	학년반	성명	생년월일				성명	주소	계좌번호	예금주 (학생명)
	예)한부모
	예)다문화
	예)장애

※ 석차(백분율)은 한부모가정 및 조손소년소녀가정 학생만 기재