배출가스 5등급차량 저공해조치 신청서
소유자	① 성 명			② 생년월일
	③ 주 소 (사용본거지)
	④ 전화번호			⑤ 휴대폰
대 상 자동차	⑥ 차 명			⑦ 연 식
	⑧ 자동차 등록번호
	⑨ 차대번호
저공해조치 방법	□ 저감장치 부착 / □ 조기폐차 中 택 1
상기 본인은 소유차량이 5등급 경유 차량임을 확인하며, 소유 차량을 저공해조치 할 예정으로, 저공해조치 전까지 과태료를 유예하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청자 : (서명 또는 인) 영 암 군 수 귀하
<개인정보 수집·이용에 관한 안내(개인정보 보호법 제15조 근거)> ◆ (수집·이용목적) 노후경유차 저공해조치 신청에 따른 안내 등 ◆ (수집항목) 성명, 생년월일, 주소, 전화 및 휴대폰번호, 자동차 등록번호, 차대번호 ◆ (보유·이용기간) 저공해조치 완료시까지 ◆ (동의 거부권리 안내) 본 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우 저공해조치 신청 및 안내가 곤란 할 수 있습니다. <개인정보 제공에 관한 안내(개인정보 보호법 제17조 근거)> ◆ (제공기관) 국기, 지방자치단체, 절차대행자(한국자동차환경협회), 「대기환경보전법」 제54조에 따른 자동차 배출가스 정보관리 전산망 설치·운영기관(한국환경공단) ◆ (이용목적) 노후경유차 저공해조치 신청에 따른 안내 등 ◆ (제공항목) 성명, 생년월일, 주소, 전화 및 휴대폰번호, 자동차 등록번호, 차대번호 ◆ (동의 거부권리 안내) 본 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 수 있으니, 이 경우 저공해조치 신청 및 안내가 곤란 할 수 있습니다.

※ 위 신청은 5등급 차량 운행제한에 따른 노후 차량 소유자의 사전의사를 신청 받는 것으로, 예산 부족으로 저공해 조치를 미이행하는 경우 과태료 부과가 유예됩니다.

(단, 차주가 고의적으로 저감조치를 하지 않는 경우 유예되었던 과태료가 부과 될 수 있음)