요양보호사 참가 신청서

성명			생년월일	. .
휴대폰 번호			성별	여
주 소
보유자격국가면허 ※ 자격증에 따라 이수 시간이 감면됩니다. ※ 보유한 면허에 “O”표 하세요.	1	간호사
	2	사회복지사
	3	물리치료사
	4	작업치료사
	5	간호조무사
위와 같이 교육과정 참가를 희망하며 기재 내용이 사실임을 서약합니다. 또한 교육원에서 교육을 받는 동안 성실히 참여 할 것을 서약합니다. 년 월 일 신청인 (인) 영암군수 귀하

※ 본 교육원에서 수강하는 교육생 중 경력단절여성 교육생의 희망에 따라 영암여성새일센터와 연계, 남성 교육생은 고용복지플러스센터(고용센터)와 연계하여 취업정보제공 및 취업연계, 알선이 가능합니다.

※ 필요에 따라서 별도의 서류를 요청 할 수 있습니다.(주민등록등본, 기본증명서)

개인정보 수집 ․ 이용 ․ 제 3자 제공 동의서

본 요양보호사 교육기관에서는 국가자격증 시행 관리와 관련하여 귀하의 개인 정보를 아래와 같이 수집․이용․제3자 제공을 하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충

분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

▶ 개인정보 수집 및 이용 동의

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․ 이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
주민등록번호 (외국인등록번호)	본인식별절차, 결격사유 확인, 자격증 발급	자격증 발급 시까지 이용, 준영구 보관
성명, 연락처, 주소
등록기준지

▶ 개인정보 제 3자 제공 동의

개인정보를 제공받는 자	제공하는 개인 정보의 항목	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 및 보유기간
시․도지사 및 보건복지부	주민등록번호 (외국인등록번호), 성명, 연락처, 이메일, 주소, 등록기준지, 자격증 발급을 위한 확인사항	자격 발급	자격증 발급 및 관리 기간 중, 준영구 보관

※ 본 교육원의 개인정보 보관 지침은 보건복지부 요양보호사 양성지침에 의거하여 처리됩니다.

※ 귀하가 제공한 개인정보는 요양보호사 자격증 발급업무에만 활용되며 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다. 거부하실 경우 자격증 발급이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

본인은 본 “개인정보의 수집․이용․제 3자 제공 동의서”내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

2018.    .     .

생년월일		성 명	(서명)

요양보호사 자격증 취득 과정 교육생 이행 동의서

성 명	(인)	생년월일
주 소		전화번호

상기 본인은 “요양보호사 자격증 취득 과정 교육”을 수강함에 다음 사항을 성실히 이행합니다,

1. 교육기간 동안 이수 과정 중에 중도 탈락되지 않도록 성실히 교육에 참석한다.

2. 교육기간에 있는 요양보호사 자격증 시험에는 반드시 응시한다.

3. 교육비 지원은 다음 기준에 따라 지원하며, 초과금액은 본인 부담으로 하며 수강      신청시 영암요양보호사교육원 계좌에 납부한다.

교육비 지원 기준     (※ 수강생 모집 인원에 따라 교육비 지원이 변경될 수 있음)

① 표준교육과정 (교육비 단가 500,000원)

․ 지급인원 : 30명 기준일 경우(500,000원/1인 기준으로 산정)

․ 교 육 비┍ 군 지원금  : 250,000원(50%)

┕ 본인부담금 : 250,000원(50%)

② 국가자격(면허)소지자 및 경력자(교육비 단가 300,000원)

․ 지급인원 : 10명 기준일 경우(300,000원/1인 기준으로 산정)

․ 교 육 비┍ 군 지원금  : 150,000원(50%)

┕ 본인부담금 : 150,000원(50%)

4. 교육 관련 영암군청(종합사회복지관) 및 교육기관의 직접책임사항 이외의 위험은       본인의 책임으로 한다.

5. 상기 이행사항에 동의하고, 신청서에 서명 날인한다.

영 암 군 수 귀하