수 강 신 청 서
신청과목
성 명
생년월일		세대주성명
휴대폰번호		자택 연락처
주 소
본인은 2017년 영암군종합사회복지관에서 실시하는 여성 취미교양 교육을 수강하고자 신청서를 제출합니다. ※ 영암거주 및 수강료 감면 대상자 여부를 확인하는데 동의합니다. 2017년 월 일 신청인 : (서명)
영암군수 귀하

※ 뒷면 개인정보 수집․이용 동의서 확인 및 서명

개인정보 수집 ‧ 이용 동의서

영암군종합사회복지관에서 『개인정보보호법』제15조에 의거하여 아래와 같은 내용으로 개인정보를 수집하고 있습니다. 귀하께서는 아래 내용을 자세히 읽어 보시고, 모든 내용을 이해하신 후에 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

Ⅰ. 개인정보의 수집 및 이용 동의서

귀하께서 제공한 모든 정보는 다음의 목적을 위해 활용하며, 아래 목적 이외의 용도로는 사용되지 않습니다.

① 개인정보 수집항목 및 수집‧이용 목적

가. 수집항목

- 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 교육 신청사항

나. 수집 및 이용 목적

- 영암군종합사회복지관 프로그램 운영 관련 등 조회․확인

② 개인정보 보유 및 이용기간

- 수집‧이용 동의일로부터 개인정보의 수집‧이용목적을 달성할 때까지

③ 동의거부 관리

- 귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집, 이용에 대해서 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 귀하가 개인정보의 수집/이용에 동의를 거부하시는 경우에 영암군종합사회복지관 프로그램 운영에서 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

Ⅱ. 고유식별정보 처리 동의서  ※ 고유식별정보 : 주민등록번호, 여권번호, 운전면허번호, 외국인등록번호

① 고유식별정보 수집 항목 및 수집‧이용 목적

가) 수집항목

- 주민등록번호 등

나) 수집 및 이용목적

- 영암군종합사회복지관 프로그램 운영 관련 등 조회․확인

② 개인정보 보유 및 이용기간

- 수집‧이용 동의일로부터 개인정보의 수집‧이용목적을 달성할 때까지

③ 동의거부 관리

- 귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집, 이용에 대해서 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 귀하가 개인정보의 수집/이용에 동의를 거부하시는 경우에 영암군종합사회복지관 프로그램 운영에서 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보 및 고유식별정보 수집, 이용하는 것에

동의하시겠습니까?

동의함 ☑        동의안함 □

년     월     일      성명:                    (서명 또는 인)

수강료 및 재료비 관련 동의서

1. 수 강 료 : 수강 신청 시 또는 교육 개강전까지 납부.

○ 수강료 해당 과목

- 3만원 : 댄스스포츠, 통기타, 요가, 드럼(중급), 골프, 난타, 규방공예(A,B), 전통악기

- 2만원 : 규방공예(D)

- 1만5천원 : 규방공예(C), 드럼(초급), 생활복제작, 보양음식

○ 수강료 면제 대상(해당 증명서 제출 시 1과목 무료수강)

- 「기초생활보장법」에 의한 수급자

- 「한부모가족지원법」에 의한 모자가족

- 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」에 의한 유공자 및 그 유족

- 「다문화가족지원법」에 의한 결혼이민자

○ 수강료 반환

- 수강생의 사정으로 수강신청을 취소 또는 중지한 경우

• 강의 개시일 이전에는 납부한 수강료 전액 반환.

• 강의 개시일 후에는 수강료 반환 신청일 현재 수강한 횟수를 제외한 나머지

수강료 전액. 단, 총 수강 횟수의 3분의2 이상을 수강한 경우에는 반환하지 아니함

2. 재 료 비 :  수강 신청 시 또는 교육 개강전까지 납부.

○ 해당과목 : 여성교육 - 규방공예(10만원), 생활복제작(10만원), 보양음식(10만원),

행복학습 - 천연화장품(11만원), 생활도예(8만원)

○ 재료비 반환

- 강의 개시일 이전에는 전액 반환.

- 강의 개시일 이후에는 재료비 반환 신청일 현재 수강한 횟수를 제외한 나머지

수강료 전액.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였고 수강료 및 재료비 관련 부분에 동의하시겠습니까?

동의함 □       동의안함 [  ]

2017년     월     일      성명:                (서명 또는 인)