[서식 1]

(예비)사회적기업 시설·장비 지원사업 신청서
기업현황	기 업 명					대표자명
						인증(지정)일		20( ). ( ). ( ).
	소 재 지
	전 화					팩 스
	홈페이지							상시근로자수		명
	유형		□ 사회적기업 □ 전남형 예비사회적기업 □ 부처형 예비사회적기업
			□ 일자리제공형 □ 사회서비스제공형 □ 혼합형 □ 기타형
사업개요	사업기간			2017. ( ). ( ). ~ 2017. ( ). ( ).
	시설장비명			총사업비 (100%)		도비 (40%)		시군비 (40%)	자부담 (20%)
	합계			천원		천원		천원	천원
	□ 신규 □ 교체			천원		천원		천원	천원
	□ 신규 □ 교체			천원		천원		천원	천원
	□ 신규 □ 교체			천원		천원		천원	천원
	□ 신규 □ 교체			천원		천원		천원	천원
	※ 사업기간은 2017. 12. 31.을 넘을 수 없습니다.
	※ 도비와 시군비의 합은 20백만원 이하로 작성하셔야 합니다.
사업관리	구분		관리책임자				실무자
	성명
	직위
	전화번호
	휴대전화
	이메일
2017년도 (예비)사회적기업 시설장비 지원사업에 위와 같이 신청합니다. 2017년 8월 ( )일 신청기업명 : 대표 : (인) ( )시장·군수 귀하
붙임 제출서류
1. (예비)사회적기업 시설장비 구입 계획서 2. 사회서비스 공헌 추진 실적(증빙자료 포함) 3. 2016년 사업보고서(유급근로자명부 및 정관사본 포함)					4. 사업장 정보 수집·이용·제공에 관한 동의서 5. (예비)사회적기업 인증(지정)서 사본 6. 2015년도 및 2016년도 결산 재무재표

[서식 2]

(예비)사회적기업 시설·장비 구입 계획서
1. 기업현황
기 업 명												설 립 일				20( ). ( ). ( ).
대 표 자												인증(지정)일				20( ). ( ). ( ).
소 재 지
사 업 자 등록번호												가입보험				□ 고용보험 □ 의료보험					□ 산재보험 □ 연금보험
설립목적
담 당 자 현 황			성 명			전 화 번 호						휴 대 전 화						이 메 일
근로자수			2017년 : 총 명(자체고용 명, 정부지원 명) 2016년 : 총 명(자체고용 명, 정부지원 명) 2015년 : 총 명(자체고용 명, 정부지원 명) 2014년 : 총 명(자체고용 명, 정부지원 명)
재무상태			자산총계 (A)				부채총계 (B)				자본총계 (A-B)						매출액					당기순이익
2014년			원				원				원						원					원
2015년			원				원				원						원					원
2016년			원				원				원						원					원
※ 기업재무제표 상 기준금액으로 작성하시기 바랍니다.
주 요 사업내용
2. 시설·장비 보유현황 ※ 생산·판매·용역과 관련된 시설장비만 기재(사무집기 등은 제외)
구분		시설·장비명				구입연도			구입금액					기능·용도										상태
									천원
									천원
									천원
									천원
									천원
									천원
									천원
o 구 분 : 시설 또는 장비 o 기능용도 : 시설·장비의 사용용도를 간략히 한줄로 작성													o 상 태 : 시설·장비의 상태(양호 / 보통 / 불량) o 시설장비가 많은 경우 칸 추가 또는 별첨 작성 가능

3. 시설·장비 구입계획
순위	구분	시설·장비명	구입 수량		소요예산 (천원)	산출근거 (비교견적 기준 2개 이상 작성)	구입 시기
1						(1안) (2안)
2						(1안) (2안)
3						(1안) (2안)
4						(1안) (2안)
5						(1안) (2안)
o 우선순위 : 기업에서 구입을 희망하는 시설·장비명을 우선순위를 정하여 기재 o 구 분 : 신규(기존 유사 장비가 없어 구입) / 교체(기존 보유 중인 유사장비의 불량 등으로 구입) o 산출근거 : 구입 희망 시설·장비의 견적서 상 산출근거를 기재(반드시 2개 이상의 비교견적을 받으셔야 합니다.) o 구입시기 : 지원대상 기업은 9월말 선정될 예정이며, 도비 보조금은 10월 둘째주에 시군으로 교부될 예정입니다.
3-1. 구입 희망 시설·장비 용도 ※ 시설·장비 사진(인터넷 조회 또는 제품 카달로그 등 캡처) 첨부
사 진				o 시설·장비명 :
				o 용도 및 기능 :
				o 구입 필요성 :
사 진				o 시설·장비명 :
				o 용도 및 기능 :
				o 구입 필요성 :
사 진				o 시설·장비명 :
				o 용도 및 기능 :
				o 구입 필요성 :

4. 소요 사업비
(단위 : 천원)
총 사업비		보 조 금			자 부 담 (20%)	비 고
		도 비(40%)	시·군비(40%)
o 사업계획서상 자부담은 반드시 집행 가능한 금액을 기재(미집행시 자부담 미집행 비율에 상응하는 보조금을 반환해야 함) o 총 사업비에서 부가가치세 지출은 불가하며, 부가가치세는 기업에서 별도 부담하셔야 합니다.
5. 연도별 지원내역
연도	구입내역			활용도 및 매출향상 등 효과
	o 시설·장비명 : - 사업비 : o 시설·장비명 : - 사업비 : o 시설·장비명 : - 사업비 :			o
	o 시설·장비명 : - 사업비 : o 시설·장비명 : - 사업비 : o 시설·장비명 : - 사업비 :			o
	o 시설·장비명 : - 사업비 : o 시설·장비명 : - 사업비 : o 시설·장비명 : - 사업비 :			o
	o 시설·장비명 : - 사업비 : o 시설·장비명 : - 사업비 : o 시설·장비명 : - 사업비 :			o
o 연도별 사회적기업 시설장비 지원사업으로 선정되어 구입한 시설장비 내역을 기재 o 연 도 : 2011년 ~ 2016년 o 사업비 : 시설장비 구입 예산을 천원단위로 재원별로 구분하여 기재 - 작성예시 : 사업비 5,000천원(보조금 4,000천원, 자부담 1,000천원) o 활용도 및 매출향상 등 효과 : 시설장비 활용도 및 매출향상 등 효과를 구체적으로 기재

6. 시설·장비 확충을 통한 기대효과

o 2017년 지원 신청한 시설·장비 확충에 따른 기대효과(고용창출, 매출증대 및 생산성 향상 등) 등을 구체적으로 기재

7. 기업의견

o 서면평가임에 유의하여 기업 애로사항 및 시설·장비 지원의 필요성 등을 자세히 기재하시기 바랍니다.

신청기업명 :                    대표 :              (인)

붙임 : 시설장비별 비교견적서 00부.

[서식 3]

사회서비스 공헌 추진 실적
1. 총 괄
연 도				공헌내용				수혜대상				수혜인원				금액(천원)
2015년				계
				기부금 제공
				현물 제공
				서비스 제공
				기 타
2016년				계
				기부금 제공
				현물 제공
				서비스 제공
				기 타
2017년				계
				기부금 제공
				현물 제공
				서비스 제공
				기 타
2. 세부사항
2-1. 기부금 제공 현황
일 시				지원기관				수혜대상				수혜인원				금액(천원)
합 계
				oo지역아동센터
				oo경로당
				.......

2-2. 현물 제공 현황
일 시	지원기관	수혜대상	수혜인원	금액(천원)
합 계
	oo지역아동센터
	oo경로당
	.......

2-3. 서비스 제공 현황
일 시	지원기관	수혜대상	수혜인원	금액(천원)
합 계
	oo지역아동센터
	oo경로당
	.......

2-4. 기타 공헌실적
일 시	지원기관	수혜대상	수혜인원	금액(천원)
합 계
	oo지역아동센터
	oo경로당
	.......

사회서비스 공헌 추진실적을 위와 같이 제출합니다.

2017년    8월    (   )일

신청기업명 :                    대표 :              (인)

증빙자료 1. 기부금 입금 증빙자료 00부.	2. 수혜기관 확인서 00부.
3. 기타 증빙자료(언론보도 및 사진자료 등) 00부

[서식 4]

. 사업보고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다. ※ 하반기(10월) 제출 시 에는 ①기업현황, ②의사결정 참여 내용, ⑦고용, ⑧사회서비스제공 및 ⑨지역사회공헌만 작성합니다.
① 기업 현황	신청기관명							대표자					(남/여)(0000년생)
	소재지							연락처					전화번호
													팩스번호
													전자우편주소
	지정 번호							사업자등록번호
								고용보험관리번호
	지정 유형		사회서비스 제공형[ ] 일자리 제공형[ ] 지역사회 공헌형[ ] 혼합형[ ] 기타형[ ]
	조직 형태		사단법인[ ] 재단법인[ ] 「민법」에 따른 조합[ ] 「상법」에 따른 회사[ ] ｢상법｣에 따른 합자조합[ ] 비영리민간단체[ ] 사회복지법인[ ] 협동조합[ ] 소비자생활협동조합[ ] 사회적협동조합[ ] 기타[ ]
	업종(업태)					주요 사업내용
	유급 근로자 수		명			정관 변경여부						변경 없음[ ] 변경[ ]
	기업 소유구조		지분보유자													기타	계
			지분율(%)														100%
② 의사 결정 참여 내용	주요 의사결정기구			참여 범위						개최 회수					주요 안건
	주주 총회
	이사회
	운영위원회
	노사협의회
	기타 ( )
③ 사회적 목적 재투자	구분			내용											금액
	일자리 창출														천원
	사회서비스 제공														천원
	구성원 성과급 지급														천원
	지역사회 재투자														천원
	기타														천원
④ 지출	매출원가			판매비와 관리비					영업외 비용						노무비
	천원			천원					천원						천원
⑤ 지원 내역	구분			내용											금액
	정부지원	인건비													천원
		전문인력													천원
		사업개발비													천원
		사회보험료													천원
		기타													천원
		합계													천원
	기업 후원														천원
	모기관 지원														천원
	일반 기부														천원
	기타														천원
	합계														천원
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒷쪽)

⑥

재정

성과

매출액

천원

공공시장

천원

민간시장

천원

영업이익

천원

당기순이익

천원

⑦

고용

구분

총 인원

자체 고용 근로자 수

사회적일자리사업 참여 근로자 수

평균 임금

평균 근로시간

(주 단위)

취약계층 근로자

명

명

명

천원

시간

일반인 근로자

명

명

명

천원

시간

총 유급근로자

명

명

명

천원

시간

⑧

사회

서비스

제공

제공유형

(중복체크가능)

교육[  ]   보건[  ]   사회복지[  ]   보육[  ]   환경[  ]   산림[  ]

문화･예술･관광･운동[  ]  간병･가사 지원[  ]  기타[  ]

구분

서비스 내용

대상

제공 인원

취약계층

명

명

명

일반인

명

명

명

⑨

지역사회

공헌

사업지역

(               ) 시/도     (               ) 구/군

공헌 내용

⑩

연계

현황

구분

재정 지원

상품 구매

사업 위탁

경영지원

그 밖의 지원

연계

기업

1.

천원

천원

천원

천원

2.

천원

천원

천원

천원

연계지방

자치단체

1.

천원

천원

천원

천원

2.

천원

천원

천원

천원

「사회적기업 육성법」 제17조 및 「사회적기업 육성법 시행규칙」 제16조에 따라 사업보고서를 위와 같이 제출합니다.

년      월      일

신청인(신청기관 대표자)                             (서명 또는 인)

기초자치단체장  귀하

제출서류

1. 유급근로자명부(아래 양식을 참고하여 작성합니다)

2. 전년도 및 전전년도의 재무제표 사본(매 회계연도 4월 말까지 제출하는 경우에만 해당됩니다)

3. 정관 사본(정관 변경 시에만 해당됩니다)

<참고 - 유급근로자명부 양식>

연번	근로자 성명	생년월일	성별	취약계층 유형	입사일	임금 금액	근로시간	고용형태	직종	사회적 일자리 사업 참여여부

담당 공무원

확인사항

사업자등록증 사본

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다.  ※ 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 사업자등록증 사본을 제출하여야 합니다.

신청인

(서명 또는 인)

[서식 5]

사업장 정보 수집･이용･제공에 관한 동의서

1. 사업장 참여자격 확인

(예비)사회적기업 일자리창출, 전문인력지원, 사업개발비, 사회보험료 지원사업에 참여하는 사업장의 참여자격 및 지원요건(고용조정, 고용유지조치, 보험료, 임금체불 등)여부를 확인하기 위한 것이므로, 거짓으로 작성할 경우에는 참여제한 등 불이익을 받을 수 있습니다.

	1	중앙부처 또는 자치단체로부터 동일한 사유로 재정지원을 받고 있는가요	□예	□아니오
	2	임금등 체불이 있는가요	□예	□아니오

위 내용은 사실과 다름없음을 확인합니다.

대표자:	(서명 또는 인)

2. 사업장정보 수집･이용･제공에 관한 동의서

(예비)사회적기업 일자리창출, 전문인력지원, 사업개발비, 사회보험료 지원에 참여하는 사업장의 사업장식별정보(사업자등록번호, 법인등록번호 등)를 포함한 사업장정보를 다음과 같이 전산망에 수집･관리하고 있습니다.

∙ 사업장정보의 수집･이용 목적: 참여자 선정･관리, 참여자 지원금 및 개인별 참여이력 관리, 4대보험 가입이력조회, 휴‧폐업여부 조회, 임금체불 조회, 고용조정 또는 고용유지조치 실시여부등 지원요건 확인 등에 활용

∙ 수집하는 사업장정보 항목: 사업자등록번호, 법인등록번호, 전화번호(휴대폰)

∙ 사업장정보의 보유 및 이용기간: 전산망에서 수집 및 계속 관리

∙ 사업장정보의 제공: 타 법령 등에 의하여 실시되는 복지 및 일자리 사업과의 중복여부, 지원요건 충족확인 등 관리의 목적으로 제공

본인은 위의 내용에 따른 사업개발비 지원사업 참여･운영을 위해 사업장식별정보(사업자등록번호, 법인등기부등본 등)를 제공할 것을 동의합니다.

년     월     일

대표자               (서명 또는 인)

성 명
주민등록번호	-
전화번호(휴대폰)