발달장애인 가족휴식지원 사업

〔서식 1호〕가족휴식지원 사업 신청서

신청인	성명(성별)	(□남 □여)			생년월일
	연락처				건강상태 (장애/질병)
동반 신청 가족	신청인 과의 관계	성 명	성별	생년월일		건강상태 (장애/질병)		연 락 처
			□남 □여
			□남 □여
			□남 □여
			□남 □여
가족휴식지원		□ 힐링캠프 - 참여일자 : 년 월 일 *일정 첫 날짜 (□ 가족캠프 □ 인식개선캠프 □ 동료상담캠프) □ 테마여행 - 참여일자: 년 월 일 *일정 첫 날짜
돌봄서비스 연계		□ 신청 □ 미신청

위와 같이 발달장애인 가족휴식지원사업 참여를 신청합니다.

년   월   일

신청인(대리 신청인) 성명 :            (서명 도는 인)

신청인과의 관계 :          (대리 신청의 경우)

(사)한국장애인부모회목포지부 귀하

신청시 구비서식

1. 개인정보 제공 및 활용 동의서(서식1-1호)

2. 복지카드사본 또는 장애인증명서

3. 가족관계증명서 또는 주민등록표등본(가족관계증명서로 부양의무자를 확인할 수 없는 경우 제적등본)

4. 기초생활보장수급자 증명서 또는 건강보험료 납부확인서

가족휴식지원 사업 신청서