No. 수 강 신 청 서
성 명				세대주성명
생년월일		휴대폰번호
주 소
E-mail
집 전화번호				결혼유무			미혼·기혼
본인은 2017년 복지관에서 실시하는 ( )반 교육을 수강하고자 신청서를 제출합니다. ※ 영암거주 및 수강료 감면 대상자 여부를 확인하는데 동의합니다. 2017년 월 일 신청인 : (인)
영암군수 귀하
No. 접 수 증 2017년 5 월 일
신청과목
성 명			생년월일
주 소

※ 뒷면 개인정보 수집․이용동의서 확인 및 서명

개인정보 수집 ‧ 이용 동의서

영암군(종합사회복지관)에서 『개인정보보호법』제15조에 의거하여 아래와 같은 내용으로 개인정보를 수집하고 있습니다. 귀하께서는 아래 내용을 자세히 읽어 보시고, 모든 내용을 이해하신 후에 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

Ⅰ. 개인정보의 수집 및 이용 동의서

귀하께서 제공한 모든정보는 다음의 목적을 위해 활용하며, 아래 목적 이외의 용도로는 사용되지 않습니다.

① 개인정보 수집항목 및 수집‧이용 목적

가. 수집항목

- 인적사항, 생년월일, 교육신청사항

나. 수집 및 이용 목적

- 종합사회복지관 프로그램 운영에 이용

② 개인정보 보유 및 이용기간

- 수집‧이용 동의일로부터 개인정보의 수집‧이용목적을 달성할 때까지

③ 동의거부 관리

- 귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집, 이용에 대해서 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 귀하가 개인정보의 수집·이용에 동의를 거부하시는 경우에 종합사회복지관 업무추진에 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보 수집, 이용하는 것에 동의하시겠습니까?

동의함 □        동의안함 [  ]

2017년    월    일      성명:                (서명 또는 인)

수강료 및 재료비 관련 동의서

1. 수 강 료 : 수강 신청 시에 선납.

○ 수강료 해당 과목

- 3만원 : 댄스스포츠, 통기타, 요가, 드럼(중급), 골프, 난타, 규방공예(중급 평일)

- 2만5천원 : 규방공예(초급 주말), 규방공예(중급 주말)

- 2만원 : 규방공예(초급 평일)

- 1만5천원 : 드럼(초급), 생활복제작, 천연화장품, 컴퓨터기초, 보양음식

○ 수강료 면제 대상(해당 증명서 제출 시 1과목 무료수강)

- 「기초생활보장법」에 의한 수급자

- 「한부모가족지원법」에 의한 모자가족

- 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」에 의한 유공자 및 그 유족

- 「다문화가족지원법」에 의한 결혼이민자

○ 수강료 반환

- 수강생의 사정으로 수강신청을 취소 또는 중지한 경우

• 강의 개시일 이전에는 납부한 수강료 전액 반환.

• 강의 개시일 후에는 수강료 반환 신청일 현재 수강한 횟수를 제외한 나머지

수강료 전액. 단, 총 수강 횟수의 3분의2 이상을 수강한 경우에는 반환하지 아니함

2. 재 료 비 : 수강 신청 시에 선납.

○ 해당과목 : 규방공예(7만원), 생활복제작(7만원), 천연화장품(10만원), 보양음식(7만원)

○ 재료비 반환

- 강의 개시일 이전에는 전액 반환.

- 강의 개시일 이후에는 재료비 반환 신청일 현재 수강한 횟수를 제외한 나머지

수강료 전액.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였고 수강료 및 재료비 관련 부분에 동의하시겠습니까?

동의함 □       동의안함 [  ]

2017년     월     일      성명:                (서명 또는 인)