붙임 1	지역공동체일자리사업(공공근로) 참여 신청서

접수번호			(신청일자 : 2016. . .)
성 명		남, 여	주민등록번호	-
주 소		연락전화번호
주요이력사항	최종학력 및 전공	학교(재학, 중퇴, 졸업), 전공 :
자격	1. 2.
세대주 여부	①해당 ②해당없음	세대원수(세대주, 동거인제외)	명
취업관련	①실직 ②미취업	실업기간	20 . . ～20 . . .	전직업	회사원, 제조업, 자영업, 서비스업, 공무원, 학생, 농어업, 일용직, 주부, 무직, 기타
주거상태	자가( ), 전세( ), 월세( ), 기타( )
희망사업	①	②
경력사항 등
재정지원일자리사업 참여여부	참여사업명	①	②	③
참여기간	20 . . .∼20 . .	20 . . .∼20 . .	20 . . .∼20 . .
건강보험료 정보제공 동 의 서	관 계	성명	주민등록번호	비고
본 인		-
(피)부양자
		-
연금·재산 정보제공 동 의 서	관계	성명	주민등록번호	비고
직장보험 가입자는 반드시 기재	본인		-
배우자		-
		-
		-
		-

□ 본 신청서는 지역공동체일자리 사업 참여자 선정을 위한 기초 자료로서 참여자의 본인, 배우자, 관계인의 재산 및 소득 심사 자료로 활용코자 하오니 상세히 기재하여 주시기 바랍니다.

□ “개인정보보호법”에 따라 “개인정보 수집·이용·조회·제공 동의서”를 작성하여 주시기 바랍니다.(뒷면)

※ 귀하는 개인정보제공에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 불이익(지역공동체일자리사업 선정 제한 등)이 있을 수 있습니다.

2016년   월    일    신청인  성명 :            (날인/서명)

[지역공동체일자리(공공근로) 참여를 위한 개인정보 수집·이용·조회·제공 동의서]

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

지역공동체일자리사업 참여 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여「개인정보보호법」제15조에 따라 관련 사항을 고지하오니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 지역공동체일자리사업 참여자 선정 심사, 근로계약 체결, 중앙정부·지방자치단체의 정책자료 활용

□ 지방자치단체가 수집·이용할 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 직업, 전화번호, 휴대전화번호, 학력, 세대원(수), 주거상태, 경력, 재정지원 일자리사업 참여여부

□ 개인정보의 보유, 이용기간 : 수집·이용 동의 일로부터 12개월

※ 주의사항 : 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자 선정이 부득이하게 제한 될 수 있음을 알려 드립니다(만 14세 미만인 경우에는 법정대리인이 동의)

동의함 □   동의안함 □

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

□ 지역공동체일자리사업 참여 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 관련기관에 제공하고 참여자 선정에 필요한 자료를 다시 제공 받기 위하여「개인정보보호법」제17조 및 제18조에 따라 관련사항을 고지하오니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 : 국민건강보험공단, 연금관리공단(국민연금, 공무원연금, 사립학교 교직원연금, 국방부 군인연금), 한국지역정보개발원, 지방자치단체, 행정안전부

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 국민건강보험(가입여부, 보험료 부과액, 수급자 인원, 지역 및 직장가입 구분), 연금(가입여부, 지급액), 소유재산(주택, 건축물, 토지) 과세표준액, 주민등록 및 가족관계등록 등 관계자료 확인을 통한 지역공동체일자리사업 참여자 선정

□ 제공할 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 학력, 세대원(수), 국민건강보험 및 연금 가입 현황, 재정지원 일자리사업 참여여부

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간 : 제공 동의일로부터 12개월

※ 주의사항은 상기 ‘1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항’ 주의사항과 동일

동의함 □   동의안함 □

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

지역공동체일자리사업 참여 신청·선정 및 근로계약과 관련하여 아래와 같이 귀하와 귀하 가족의 고유식별정보(주민등록번호)를 처리하기 위하여「개인정보보호법」제24조에 따라 관련사항을 고지하오니 동의하여 주시기 바랍니다.

※ 주의사항은 상기 ‘1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항’ 주의사항과 동일

동의함 □   동의안함 □

성명	관계	서명	성명	관계	서명
	본인

(뒷면)

지역공동체일자리사업(공공근로) 신청자 확인

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※ 본란은 담당공무원이 작성하니, 신청자는 작성하지 마십시오.

접수번호
성 명

① 국민기초생활보장법상 수급대상자			해당, 해당없음
② 공무원 가족(배우자, 직계존·비속)			있음, 없음
③ 구직등록 여부			등록, 미등록
④ 만 65세 미만자로서 공공근로 등 각종 정부 재정지원일자리 사업에 최근 2년이하* 참여여부(*사업신청일 기준)			해당없음, 2년이하 참여 ( ), 2년 이상 참여( )
⑤ 취업보호·지원대상자			해당, 해당없음
⑥ 장애인(장애인 복지카드 소지자)			해당, 해당없음
⑦ 여성 세대주 (가장)	혼인유무		유, 무
	가족관계 등록부 상 남편 유무		유, 무
	남편의 근로능력		유, 무(증명서 첨부)
⑧ 북한이탈 주민			해당, 해당없음
⑨ 결혼이주 여성			해당, 해당없음
⑩ 장기실업자 및 휴·폐업자			해당, 해당없음
⑪ 노숙자 또는 쪽방촌 거주자			해당, 해당없음
⑫기 재 사 항		장애등급 : 급 (* 증명서 확인) 장애인 본인 여부 : 본인, 가족 * 중증장애인 : 해당, 해당없음
⑬기타 담당자 의견			담당자 확인 성명 (인)

2016 .   6.

읍 ‧· 면장

※ 주의 : 신청서상의 개인정보는 대상자 선발 등 지역공동체일자리사업의 목적 수행을 위해서만 사용하여야 함

붙임 2		금융거래 정보 제공 동의서

문서서식포탈비즈폼

1. 정보를 제공받을 기관명 : 영암군 지역공동체 일자리사업 추진팀

2. 정보제공의 범위 및 사용목적

◦ 정보제공 범위 : 지역공동체 일자리사업 접수 시작일 현재 신청자 및 그 배우자의 금융거래 중                      잔액에 관한 자료

◦ 사용목적

- 금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률 시행령 제8조 제1항에 의거 정보제공 동의자의 지역공동체 일자리사업 신청자격 요건 파악에 필요한 금융자산 자료의 제공

3. 금융거래조회기간 : 2016년 지역공동체 일자리사업 신청일부터 사업종료 일까지

4. 금융거래 정보 제공 동의자 인적사항

지역공동체일자리 사업신청일	신청자와의 관계	성명	주민등록번호	동의확인
2015. . .	본 인		-	(인)
	배우자			(인)

5. 정보제공 금융기관명

○ 한국은행‧한국산업은행‧한국수출입은행‧중소기업은행

○ 「은행법」에 따른 금융기관 : 신한은행, 우리은행, SC제일은행, 하나은행, 국민은행, 외환은행, 한국씨티은행, 대구은행, 부산은행, 광주은행, 제주은행, 전북은행, 경남은행 등

○ 「장기신용은행법」에 따른 장기신용은행

○ 「단기금융업법」에 따른 단기금융회사

○ 「자본시장과 금융투자업에 관한 법률」에 따른 투자매매업자‧투자중개업자‧집합투자업자‧신탁업자‧증권금융회사‧종합금융회사 및 명의개서 대행회사

○ 「상호저축은행법」에 따른 상호저축은행과 그 중앙회

○ 「농업협동조합법」에 따른 농업협동조합과 그 중앙회

○ 「수산업협동조합법」에 따른 수산업협동조합과 그 중앙회

○ 「축산업협동조합법」에 따른 축산업협동조합과 그 중앙회

○ 「인삼협동조합법」에 따른 인삼협동조합과 그 중앙회

○ 「신용협동조합법」에 따른 신용협동조합과 그 중앙회

○ 「새마을금고법」에 따른 금고와 그 연합회

○ 「보험업법」에 따른 보험회사

○ 「우체국예금‧보험에 관한 법률」에 따른 체신관서

○  그 밖에 「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률 시행령」 제2조에서 정하는 기관

※ 위 정보제공 금융기관을 대신하여 해당 금융협회 등을 통하여 금융거래정보 제공이 가능합니다.

「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률 시행령」 제8조에 따라 본인의 금융거래에 대한 정보를 제공해 주실 것을 요청하며, 그에 따른 금융거래 정보 등의 제공사실에 대한 명의인 통보를 받지 않는 데 동의합니다.

2015년     월      일

영암군수

※ 참고사항 :

○ 본 동의서는 동의철회서를 제출하기 전까지 유효합니다.

○ 지역공동체 일자리사업 추진팀이 정보를 제공받는 금융기관은 5번의 기관과 같습니다.

○ 동의 확인 : 자필서명 또는 도장이 있어야 합니다.

붙임 3	구직신청서(상용)

■ 직업안정법 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2012.6.5>
구 직 신 청 서(상용)
※ 3쪽의 유의사항과 작성방법을 반드시 읽고 작성하여 주시기 바라며 (*)는 필수적 기재항목입니다										(1쪽)
구직인증번호		접수일			처리일				처리기간		1일
※ (*)는 필수적 기재항목입니다.
개인정보	성명(*)							주민등록번호(*)
	① 주소(*) (현거주지)	(우편번호 : )
	② 연락처	전화번호(*) (택1가능)	전화					휴대전화
			무료 문자서비스 [ ]받음 [ ]받지 않음
		전자우편
			이메일수신 서비스 [ ]받음 [ ] 받지 않음
결혼이민자 여부	[ ]Y [ ]N ※결혼이민자는 대한민국 국민과 혼인한 적이 있거나 혼인관계에 있는 외국인으로서, 국적미취득자는 체류자격이 F-2 또는 F-5이며, 국적취득자는 종전의 체류자격이 F-2 또는 F-5인 자입니다.(서류확인은 가족관계등록부의 혼인관계증명서로 확인 가능)
최종 학력사항(*)	학교명	전공(부전공)	재학기간				상태
			년 월 ~ 년 월				[ ]졸업(예정) [ ]재학 [ ]수료 [ ]휴학 [ ]중퇴 [ ]검정고시 [ ]독학사
			년 월 ~ 년 월				[ ]졸업(예정) [ ]재학 [ ]수료 [ ]휴학 [ ]중퇴 [ ]검정고시 [ ]독학사
③ 주요 경력사항	근무처	직위	담당 업무						근무기간(연, 월)
									년 월 ~ 년 월
									년 월 ~ 년 월
									년 월 ~ 년 월
									년 월 ~ 년 월
이력사항	보유자격								( 년 월 취득)
									( 년 월 취득)
									( 년 월 취득)
									( 년 월 취득)
	컴퓨터 활용능력	[ ]문서 작성 [ ]스프레드시트 [ ]프리젠테이션 [ ]회계프로그램 [ ]기타( )
	외국어 능력	외국어명		수준		공인시험 명칭			등급ㆍ점수
				[ ]상 [ ]중 [ ]하					급(점)
				[ ]상 [ ]중 [ ]하					급(점)
	운전능력	[ ]운전가능자 [ ]차량소지자
	그 밖의 특이사항
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(2쪽)
희망취업 조건(*)	우선순위	희망직종(*)			희망입사형태(*)	경력	희망직무내용
	1				[ ]신입 [ ]경력	년 개월
	2				[ ]신입 [ ]경력	년 개월
	3				[ ]신입 [ ]경력	년 개월
	희망근무지역(*)				1순위 ( )시ㆍ도 ( )구ㆍ군 2순위 ( )시ㆍ도 ( )구ㆍ군 [ ] 재택근무 [ ] 관계없음
	고용형태(*) (복수응답가능)				[ ]기간의 정함이 없는 근로계약 [ ]기간의 정함이 있는 근로계약 [ ]시간제 [ ]파견근로
	병역특례취업희망				[ ]현역병입영대상자 [ ]공익근무요원 소집대상인 보충역 [ ]공익근무요원
	희망임금형태 및 금액(*)				[ ]연봉	연 ( )만원 이상
					[ ]월급	월 평균 ( )만원 이상 (연간총액 ÷ 12)
					[ ]일급	일당 ( )원 이상
					[ ]시급	시간당 ( )원 이상
	그 밖의 희망사항(근무가능 기간ㆍ시간, 기숙사ㆍ통근버스 및 직장보육시설 설치 여부 등)
구직신청 목적(*)	[ ]순수 취업 희망
	[ ]실업급여 수급
	[ ]직업훈련
	[ ]공공근로
	[ ]기 타( )
알선희망정도(*)	[ ]매우 필요 [ ]필요 [ ]필요하지 않음(정보만 이용)
해외취업 희망여부	[ ]희망함 [ ] 희망하지 않음
자기소개(특기사항, 경력사항 등 추가로 소개하고 싶은 내용을 적고 지면이 부족할 경우 별지첨부도 가능합니다)
워크넷(www.work.go.kr)ㆍ 자치단체 일자리전산망 공개여부(*)			[ ]전부공개 [ ]부분공개 ※ 귀하가 작성하신 구직정보는 고용노동부 고용센터와 지방자치단체 등 공공취업기관에 공유되어 취업지원에 활용됩니다.
워크넷회원 가입 희망 여부(*) (비회원만 기재)			[ ]가입 (아이디: , , ) [ ]비가입 ※ 아이디는 영문과 숫자를 조합하여 7~10자 이내로 하고, 중복확인을 위해 3개까지 적어 주시기 바랍니다.
취업희망풀 가입여부 (여성가장, 중증장애인 또는 도서지역거주자만 기재			동의([ ]여성가장 [ ] 중증장애인 [ ]도서지역거주자 ※해당되는 곳에 체크) [ ]부동의 ※ 취업희망풀에 가입하시면 고용센터 등의 알선을 통해 취업하신 경우 장려금대상이 되실 수 있습니다.
개인정보제공 동의여부 (*)			[ ]공공기관 제공 동의 [ ]민간기관 제공 동의 [ ]부동의 ※ 본인의 구직관련정보 또는 고용보험이력 등의 개인정보를 워크넷을 사용하는 지방자치단체 등 공공 취업지원기관 또는 직업안정법 제4조의5에 따라 인증받은 고용서비스우수 민간기관에 제공하여 취업알선 서비스를 받는 것에 동의합니다. ※ 상기 ‘민간기관’은 고용서비스우수인증기관을 의미합니다.
위에 적은 사항은 사실과 틀림이 없음을 확인합니다.
년 월 일장
				신청인		(서명 또는 인)