신   청   서

접수번호	2015-

신청인	성 명			생년월일
	주소 (도로명주소)			전 화	자 택
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교육과목	교육과목	교육일정		교육내용			신청과목
		요 일	시간
	컴퓨터	월	10:00~12:00	알기쉬운 한글 2010			( )
	라인댄스	금	10:00~12:00	스트레스 해소를 위한 교실			( )
	우리춤	금	13:00~15:00	생활의 활력과 건강춤			( )
	문화댄스	목	10:00~12:00	파트너와 함께하는 문화댄스			( )
영암군 홍보교육과 복지관운영팀(종합사회복지관)에서 실시하는 『신나는 취미·문화교실』에 참여할 것을 상기와 같이 신청합니다. 2015년 월 일 신청인 : (인) 붙 임 : 개인정보 수집․이용 동의서 1부 영암군수 귀하

개인정보 수집 ‧ 이용 동의서

영암군(홍보교육과 복지관운영)에서 『개인정보보호법』제15조에 의거하여 아래와 같은 내용으로 개인정보를 수집하고 있습니다. 귀하께서는 아래 내용을 자세히 읽어 보시고, 모든 내용을 이해하신 후에 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보의 수집 및 이용 동의서

귀하께서 제공한 모든정보는 다음의 목적을 위해 활용하며, 아래 목적 이외의    용도로는 사용되지 않습니다.

① 개인정보 수집항목 및 수집‧이용 목적

가. 수집항목

- 인적사항, 생년월일, 교육신청사항

나. 수집 및 이용 목적

- 홍보교육과 복지관 프로그램 운영에 이용

② 개인정보 보유 및 이용기간

- 수집‧이용 동의일로부터 개인정보의 수집‧이용목적을 달성할 때까지

③ 동의거부 관리

- 귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집, 이용에 대해서 동의를 거부       하실 권리가 있습니다. 다만, 귀하가 개인정보의 수집/이용에 동의를           거부하시는 경우에 종합사회복지관 업무추진에 불이익이 발생할 수 있음        을 알려드립니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보 수집․이용    하는 것에 동의하시겠습니까?  동의함 □   동의안함 □

2015년  월   일   성명:          (서명)