<붙임1>

귀농·귀촌 교육 신청서													※ 접수번호
성 명						현주소지
성 별			남 ․ 여			귀농전 거주지					도 시(군)
생년월일 (나이)						전화번호					자택번호 : ☎ ( ) - 핸드폰번호 :
최종학력(전공)									전입일자
교 육 생 상 세 정 보 (해당사항 기재)
귀농전 직업				관심작목
영농규모(㎡) (1평=3.3㎡)	계		밭			논						주 작목			1작목
			소유		임차	소유				임차
															2작목
															3작목
농업관련 교육이수 이력
교육기간 (년 월)		교육과정(학과)					교육기관(학교)							세 부 교 육 내 용

상기 본인은 귀농귀촌 교육 수강을 신청함에 있어서 교육과 관련한 개인정보

(성명,주소,생년월일,학력,전화번호,영농현황 등) 이용에 대하여 동의하며 본 교육을

신청합니다.

2015년         월          일

신청자                  (서명 또는 인)

영암군농업기술센터소장  귀하