[붙임 1]

야생화연구회 입회원서

성 명										연령
현주소	주 소		E-mail :
	전화번호					휴 대 폰
보유 야생화 종류										관심 야생화
활동사항	단체명			가입일							직위
영농규모	면적(㎡)				주작목
「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」제22조(개인정보의 수집․이용동의 등) 및 제24조의 2(개인정보의 제공동의 등) 「개인정보호법」제15조(개인정보의 수집․이용)제17조(개인정보의 제공)에 따라 본인의 개인정보를 야생화연구회 조직 구성 및 회원관리 목적으로만 수집․활용하는데 동의합니다. 20 년 월 일 성 명 : (印) 영암군농업기술센터 소장 귀하