삼호도서관 독서의 달 프로그램 참여 신청서

강좌명/날짜선택

한지공예(중복 참여 불가)

① 9. 6. ~9. 7. (2회 수업) (    )

② 9. 12. 초등학생만 신청가능 (    )   /   ③  9. 13.   (    )

성 명

생년월일

주  소

연락처

학생 연락처

(9. 12. 수강신청시)

◎ 개인정보 수집 ․ 이용 동의서

▻ 수집 대상 개인정보 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 학생연락처

▻ 수집 목적 : 독서의 달 프로그램 수강 신청

▻ 보유․이용기간 : 수집․이용 동의일로부터 3년

▻ 신청자께서는 필수 개인정보 수집 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우 독서문화강좌 신청이 제한됩니다.

개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?  ▢ 동의함  ▢ 동의하지 않음

성 명                     (서명 또는 인)

삼호도서관에서 운영하는 독서의 달 프로그램에 수강 신청서를      제출하며, 성실히 수강할 것을 약속합니다.

신청일 : 2023.    .    .

신청인 :            (서명 또는 인)

영암군수 귀하