영암도서관 『인문학 특강』 참가신청서

강좌명

이명현의 별 헤는 밤 : 이명현 박사와 나누는 별별 이야기

성   명

성  별

남     /    여

주   소

휴대폰

생년월일

◎ 개인정보 수집 ․ 이용 동의서

▻ 수집 대상 개인정보 : 이름, 주소, 자택전화번호, 핸드폰번호, 생년월일(주민등록번호)

▻ 수집 목적 : 인문학 강좌 수강 신청(탐방 여행자 보험)

▻ 보유 ․ 이용기간 : 수집 ․ 이용 동의일로부터 3년

▻ 신청자께서는 필수 개인정보 수집 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우 강좌 신청이 제한됩니다.

개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?  ▢ 동의함  ▢ 동의하지 않음

(인 또는 서명)

영암군 영암도서관에서 운영하는『인문학 특강』에 참가 신청서를 제출하며, 성실히 수강할 것을 약속합니다.

신청일 : 2017.     .     .

신청인 :           (서명)

영암군수 귀하