독서동아리 신청서

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신청과목	영어동아리
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본인은 영어동아리 신청서하고자 신청서를 제출합니다. 2016년 월 일 신청인 : (인)
영암군수 귀하
No. 접 수 증 2016년 월 일
신청과목
성 명		생년월일
주 소

※뒷면 개인정보 수집․이용동의서 확인 및 서명

개인정보 수집 ‧ 이용 동의서

영암군영암도서관에서 『개인정보보호법』제15조에 의거하여 아래와 같은 내용으로 개인정보를 수집하고 있습니다. 귀하께서는 아래 내용을 자세히 읽어 보시고, 모든 내용을 이해하신 후에 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

Ⅰ. 개인정보의 수집 및 이용 동의서

귀하께서 제공한 모든 정보는 다음의 목적을 위해 활용하며, 아래 목적 이외의 용도로는 사용되지 않습니다.

① 개인정보 수집항목 및 수집‧이용 목적

가. 수집항목

- 인적사항, 생년월일, 교육신청사항

나. 수집 및 이용 목적

- 영암도서관 프로그램 운영에 이용

② 개인정보 보유 및 이용기간

- 수집‧이용 동의일로부터 개인정보의 수집‧이용목적을 달성할 때까지

③ 동의거부 관리

- 귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집, 이용에 대해서 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 귀하가 개인정보의 수집/이용에 동의를 거부하시는 경우에 영암도서관 업무추진에 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보 수집, 이용하는 것에 동의하시겠습니까?

동의함 □        동의안함 □

2016년     월    일      성명:           (서명 또는 인)