2014년 서영암 독서 진흥 프로그램 수강신청서

강좌명

유아 그림책 놀이

성   명

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학  교

학년/반

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일반전화

◎ 개인정보 수집 ․ 이용 동의서

▻ 수집 대상 개인정보 : 이름, 주소, 자택전화번호, 핸드폰번호, 생년월일

▻ 수집 목적 : 독서문화프로그램 수강 신청

▻ 보유 ․ 이용기간 : 수집 ․ 이용 동의일로부터 3년

개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?  ▢ 동의함    ▢ 동의하지 않음

본인은 정보문화센터 삼호도서관에서 운영하는 서영암독서진흥프로그램『유아 그림책 놀이』에 참가 신청서를 제출하며, 성실히 수강할 것을 약속합니다.

신청일 : 2014 .     .     .

신청인 :           (서명)

(담당자 기재)

접수번호

접수일자

확인자

영암군 정보문화센터소장 귀하