예술활동증명 신청서

접수번호	접수일	처리기간

1. 일반사항

성 명	한 글		주민등록번호
	필명·예명		국 적
연락처	일반전화		휴 대 전 화
	팩 스		전 자 우 편
현 주 소		자 택 (우 : - )
		사무실 (우 : - )
		홈페이지 :
예술활동유형		□ 창작 □ 실연 □ 기술지원, 기획
예 술 분 야		□ 문학 □ 미술 □ 사진 □ 건축 □ 음악 □ 국악 □ 무용 □ 연극 □ 영화 □ 연예
세 부 장 르
주요활동분야
심의신청분야		□ 공개 발표된 예술활동 □ 예술활동 수입 □ 저작권 및 저작인접권 등록 □ 보조금(국고, 지방비, 공공기금)지원을 받은 예술프로젝트 참여 □ 입문예술인 산재보험 가입을 위한 심의 □ 심의위원회를 통한 심의

2. 신청내용

〔 〕공개 발표된 예술활동
번호	작품 발표일(기간)	작품명		주최·주관·출판사·발행처 제작사·방송사		신청자의 역할
가-1
가-2
가-3
가-4
가-5
〔 〕예술활동 수입
번호	지급일		지급내역		지급처
나-1
나-2
나-3
나-4
나-5

〔 〕저작권 및 저작인접권 등록
번호	등록연월일		등록번호		저작권물 제호 및 종류
다-1
다-2
다-3
다-4
다-5
〔 〕보조금(국고, 지방비, 공공기금)지원을 받은 예술프로젝트 참여
번호	작품 발표일(기간)		작품명	지원기금 및 지원사업명			신청자의 역할
라-1
라-2
라-3
라-4
라-5
〔 〕기타
번호	내용
마-1
마-2
마-3
마-4
마-5
증빙자료 목록
첨부번호		첨부물 제목

3. 개인정보제공 및 규정 동의

(1) 개인정보는 예술활동 증명에 사용되며, 심의위원에게 공개될 수 있습니다. 단, 주민등록번호 뒷자리는 암호화되어 정보시스템에 보관되며 절대 공개되지 않습니다.

○ 동의합니다.    ○ 동의하지 않습니다.

(2) 본 신청서에 희망한 심의분야가 적절하지 않다고 판단될 경우 한국예술인복지재단에서 적정 심의분야로 조정할 수 있습니다.

○ 동의합니다.    ○ 동의하지 않습니다.

(3) 본 신청서에 기재한 내용과 첨부자료는 모두 사실이며, 허위로 판명될 경우 한국예술인복지재단이 주관하는 사업에서 불이익을 받을 수 있습니다.

○ 동의합니다.    ○ 동의하지 않습니다.

(4) 심의 결과 「예술인복지법」상 예술인에 해당하는 경우, 산재보험 사무의 처리를 위하여 한국예술인복지재단과 근로복지공단이 개인정보를 공유할 수 있습니다.

○ 동의합니다.    ○ 동의하지 않습니다.

상기와 같이 신청합니다.

년     월     일

신청인                   (서명 또는 인)

【작성방법】

1. 일반사항

∘ 접수번호, 접수일, 처리기간은 신청자가 기재하지 않습니다.

∘ 한글파일로 작성 후 서명하여 제출하거나, 자필로 작성 시 정자로 기재하여 주십시오.

∘ 연락처는 전화, 문자, 이메일, 우편 발송 시 수신 가능하도록 상시 사용하는 연락처를 기재하여 주십시오.

∘ 자택주소는 주민등록상 거주지를 기재하여 주십시오.

∘ 예술활동유형 : 주로 활동하는 예술활동유형 한 가지만 선택하여 √표시해 주십시오.

∘ 주요활동분야 : 예술활동 시 주로 사용하는 직업명을 한 가지만 기재하여 주십시오. (예 : 시인, 서양화가, 안무가, 배우 등)

∘ 예술분야 : 주로 활동하는 예술분야를 한 가지만 선택하여 √표시해 주십시오.

∘ 세부장르 : 선택하신 예술분야 중 세부 장르를 기재하여 주십시오. (예 : 시, 서양화, 현대무용 등 장르명 기재)

∘ 심의신청분야 : 예술활동증명을 받고자 하는 신청분야를 한 가지만 선택하여 √표시해 주십시오.

2. 신청내용

∘ 자신이 선택한 심의신청분야 앞의〔  〕에 √표시를 하시고, 서식에 따라 내용을 기재하여 주십시오.

∘ 필요에 따라 선택한 심의신청분야의 칸을 늘이거나 줄여서 사용할 수 있습니다.

∘ 공개 발표된 예술활동

- 작품 발표일(기간) : 작품을 발표한 일시, 기간 (예 : 2012.1.2. / 2012.1.1~2012.1.10)

- 작품명 : 해당 작품의 제목

- 주최‧주관 : 주최‧주관 / 출판사‧발행처 / 제작사‧방송사 등 해당 작품의 발표를 주관하는 기관‧단체명

- 신청자의 역할 : 해당 작품에서 신청자의 역할 (예 : 저자, 작가, 연출, 안무, 배우, 연주, 가창, 촬영, 무대미술 등)

∘ 예술활동 수입

- 지급일 : 연월일로 기재 (예 : 2012.1.2)

- 지급내역 : 구체적인 수입내용 (예 : oooo작품에 대한 원고료, 연출료, 출연료, 저작권료 등)

- 지급처 : 지급한 기관‧단체 및 개인 (예 : ooo출판사, ooo극단, ooo제작사 등)

∘ 저작권 및 저작인접권 등록

- 저작권등록증 및 저작인접권 등록증에 기재된 내용을 서식에 따라 기재하여 주십시오.

∘ 보조금(국고, 지방비, 공공기금)지원을 받은 예술프로젝트 참여

- 작품 발표일(기간) : 지원받은 작품을 발표한 일시, 기간 (예 : 2012.1.2. / 2012.1.1~2012.1.1)

- 작품명 : 해당 예술 프로젝트의 제목

- 지원기금 및 지원사업명 : 국고, 지방비, 문화예술진흥기금, 복권기금, 영화발전기금, 관광진흥개발기금 등 정확한 지원기금 및 지원사업명

- 신청자의 역할 : 해당 예술 프로젝트에서 신청자의 역할(예 : 저자, 작가, 연출, 안무, 배우, 연주, 가창, 촬영, 무대미술 등)

∘ 기타

- 심의신청 분야 외의 예술활동 실적은 기타에 기재하여 주십시오.

∘ 증빙자료 목록

- 심의신청분야에 기재한 내용을 증명할 수 있는 자료를 작성 순서대로 기재하여 주십시오.

- 첨부번호는 심의희망분야의 해당 번호(가-1, 가-2 등)를 기재하여 주십시오.

3. 개인정보제공 및 규정 동의

∘ 전체 내용을 읽으시고, 동의합니다에 표시하여 주십시오. (필수사항이며, 동의하지 않을 시 신청이 접수되지 않습니다.)