【별지 제55호 서식】

					지방소득세(종업원분) 신고서
관리번호		-
신고인 (납세자)	사업장명(상호)
	성명(법인명)								주민(법인)등록번호
	사업장(과세대상) 소 재 지								사업자등록번호
	전 화 번 호								FAX번호
년 월분 신고납부(납입) (급여지급일: 년 월 일)
사업소 인원				과세표준액
				급여총액			과세제외급여				과세대상
인				원			원				원
납부할 세액
산출세액			원					가산세		원
신고세액합계			원
「지방세법」제102조 및 같은 법 시행령 제99조에 따라 위와 같이 신고합니다. 신고인(납세자) (서명 또는 인) 영암군수 귀하 ※ 첨부서류: 급여대장 사본 1부.

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접수증( 년 월분 지방소득세(종업원분)신고서)
신고법인명		주소
년 월분 지방소득세(종업원분) 신고서 접수증입니다.				접수자	접수일
				(서명 또는 인)

210㎜×297㎜(미색모조 80g/㎡)