[별지 제70호의2서식]

특별징수 지방소득세 과오납금 환부신청서

특별징수 의무자			법인명(상호)							법인등록번호 (사업자등록번호)
			사업장소재지							전화번호
지 방 소 득 세 납 부 내 역
월별	주민세납부내역						원천징수 소득세액		월별		주민세납부내역					원천징수 소득세액
	납부일자			납부액							납부일자		납부액
1									7
2									8
3									9
4									10
5									11
6									12
환 급 신 청 내 역 서
귀속년도		소 득 세 환급신청액				지방소득세 납부액		지방소득세 결정세액				조정환부한 지방소득세			지방소득세 환부신청액
「지방세법」 제96조에 따라 과오납된 특별징수 지방소득세를 같은 법 시행령 제91조에 따라 환부신청합니다. 신 고 일 : 2011 년 월 일 신 청 인 : (인) 영 암 군 수 귀하
[첨부서류] 1. 소득세환급결정통지서 사본 2. 은행통장 사본 3. 소득자료제출 집계표 4. 원천징수이행사항신고서(해당년도 1월부터 연말정산분까지) 5. 특별징수 지방소득세 개인별 납부 내역서

210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡)