[별지 제81호 서식] (84.12.31. 개정)

작 물 별 농 지 소 득 금 액 신 고 서																	처리기간
																	즉 시
농지소득자			① 성 명								② 주민등록번호
			③ 주 소								④ 전 화 번 호
관련소득자			⑤ 성 명								⑥ 주민등록번호
			⑦ 주 소								⑧ 전 화 번 호
중 간 신 고
⑨ 농지소재지				⑩ 지목		⑪ 면적 (㎡)		⑫ 재배 작물별	⑬ 경작 면적 (㎡)	⑭ 수확량 (㎏)		⑮ 수입금액(원)	필요경비(원)		소득금액(원)			산출세액(원)
동리	읍면	지번
지방세법 제213조의 규정에 의거 농지소득금액 중간신고서를 위와 같이 제출합니다. 년 월 일 신고인 ꄫ (시장․군수) 귀하
구비서류: 없음																수 수 료
																없 음
수입금액과 필요경비의 산출근거와 증빙자료를 첨부하십시오.

2103－214민  190㎜×268㎜

81.12.11. 승인 (신문용지 54g/㎡)