[별지 제41호의 4 서식] (97.10.4. 신설)

지방세이의신청서								처리기간
								60일
신청인	성 명
	주소·거소 또는 영업장소
	상 호				전화번호
대리인	성 명
	주소·거소 또는 영업장소
	상 호				전화번호
통지(고지)서 수령일 또는 처분이 있었음을 안 날					처 분 청
통지된 사 항		세 목			세 액
		처분내용
불 복 사 유
증빙물건의 표시
지방세법 제73조 및 동법시행령 제54조 제1항의 규정에 의하여 별지와 같이 증빙서류를 첨부하여 이의신청을 합니다. . . . 신청인(대리인) (서명 또는 인) 시·도지사(시장·군수·구청장) 귀하
증빙서류							수수료
							없 음
이 지방세 이의신청에 관한 일체의 권한을 상기 대리인에게 위임함. 위 임 자 인

21226１16911민	210□×297□

97.9.25. 승인	(신문용지 54g/□)