[별지 제104호 서식] (89.11.13. 개정)

종합토지세	(	납세의무자 과세대상	)	변동신고서

처 리 기 간

즉      시

납    세

의 무 자

① 성 명

② 주민등록번호

③ 주 소

④ 전화번호

⑤

토지소재지

⑥ 지 번

⑦ 지  목

⑧

면적(□)

⑨ 용도

⑩ 취득     일자

⑪ 변동사유

⑫ 소 유 자

공부상

현 황

연월일

사  유

사실상

공부상

지방세법 제234조의 21의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다.

19    .     .     .

주  소

서명 또는 인

신고인

시  장

군  수          귀하

구청장

※ 첨부서류 : 없음(다만, 증빙자료가 필요시 제출)

수  수  료

없      음

21226１11611민	190□×268□

89.10.12. 승인	(신문용지 54g/□)