디지털 저장매체 파기 신청서
신청구분	□ 개인 □ 기업/학교 □ 기타( )
신 청 자		연 락 처
		메일주소
주 소(동)
매체종류	하드디스크(HDD) 개		USB 및 메모리 개
	SSD(Solid State Disk) 개		휴대폰(스마트폰) 개
	CD 개		기타( ) 개
총 신청개수	개
위와 같이 디지털 저장매체 파기를 요청합니다. 년 월 일 신청자 (서명) 영암군청 귀하

[개인정보 수집·이용 동의서]

개인정보의 수집·이용 목적 : 디지털 저장매체 파기요청 및 결과 확인 시 본인 확인용

2. 수집하는 개인정보 항목(필수정보) : 신청자 성명, 연락처, 메일주소, 주소(동)

3. 개인정보의 보유·이용기간 : 파기 신청 작성일로부터 1년

4. 동의거부 권리 및 거부할 경우의 불이익

귀하는 위 사항에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 필수정보 동의 거부 시에는 해당 서비스 이용이 불가하거나 제한됩니다.

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의함(    ) 동의하지 않음(    )

5. 서약서

귀하는 디지털 저장매체를 파기함으로써 데이터를 복구할 수 없음을 알고 있으며, 파기 이후에 발생하는 모든 사항에 대하여 책임질 것을 서약합니다.

위와 같이 사항에 대하여 동의하십니까?

동의함(    ) 동의하지 않음(    )

년       월       일

신청자                 (서명)

영암군청 귀하