■ 어디서나 민원처리제 운영지침 [제9조제2항 관련 별지 제2호 서식]
위 임 장
※ [ 〕에는 해당되는 곳에 “√”표시를 합니다.
위임하는 사람	성명	주민등록번호
	주소	전화번호
	※ 개인정보보호법 제24조에 의한 수집․이용 동의[위임하는 사람이 작성] ○ 수집․이용목적(증명발급, 사후관리 등) ○ 보유․이용기간( 5년 ) ○ 수집대상 고유식별정보 (주민등록번호, 외국인등록번호, 여권번호 등 개인정보) ☞ 상기내용에 대해 동의함〔 〕 동의하지 않음〔 〕 ○ 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따라 불이익(증명발급 불가 등)이 있을 수 있음
위임받는 사람	성명 (서명 또는 인)	주민등록번호
	위임하는 사람과의 관계	전화번호
	주소
	※ 개인정보보호법 제24조에 의한 수집․이용 동의[위임받는 사람이 작성] ○ 수집․이용목적(증명발급, 사후관리 등) ○ 보유․이용기간( 5년 ) ○ 수집대상 고유식별정보 (주민등록번호, 외국인등록번호, 여권번호 등 개인정보) ☞ 상기내용에 대해 동의함〔 〕 동의하지 않음〔 〕 ○ 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따라 불이익(증명발급 불가 등)이 있을 수 있음
민원사항	민 원 명		발급통수		용 도
위 위임하는 사람은 위 위임받은 사람에게 민원사항에 대한 신청 및 수령에 관한 모든 권리와 의무를 위임합니다. 년 월 일 위임하는 사람 (서명 또는 인) 영암군수 귀하
※ 1. 위임받은 사람의 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증 등)을 제시하여야 합니다. 2. 민원사항(출입국사실증명, 외국인등록사실증명, 국내거소사실증명 등)에 따라서는 위임하는 사람과 위임받는 사람의 신분증 사본을 구비서류로 제출하여야 합니다. 3. 서명은 작성자의 성명을 적어야 합니다. 4. 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 ｢형법｣ 제231조와 제232조에 따라 사문서 위․변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만 원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.